叙事教学法视角下医学生医学叙事能力的培养

2014-02-05丁杨孔祥国

中国继续医学教育 2014年3期

关键词：医学教育医学院校病患

丁杨孔祥国

北京中医药大学人文学院，北京 100029

叙事教学法视角下医学生医学叙事能力的培养

丁杨▲孔祥国

北京中医药大学人文学院，北京 100029

叙事具有治疗功能，医患间有效的叙事交流可以改善医患关系，提高诊疗效果。叙事医学的兴起和发展旨在提高医生的医学叙事能力，协调技术与人文、医生决策与患者感受的关系。医学叙事能力的培养是医学教育的重要组成部分，与国外医学院校相比，我国医学教育中对医患沟通和医学叙事能力的培养还有待加强。吸收和借鉴语言教学的经验，利用语言课堂，或在专业课程教学中实施叙事教学法可以有效提高医学生的医学叙事能力。

叙事；叙事医学；医学叙事能力；叙事教学法

传统的生物医学模式导致医生漠视病患的疾病叙述和精神诉求，病患的生理痛苦与精神需求被忽略，医患关系日益疏远和冷漠，医患冲突层出不穷。生物—心理—社会医学模式的建立和发展，在体现医学的人文关怀，提高诊疗效果的同时，也充分体现了对病患的尊重，为和谐医患关系提供了一种新的有效途径。

1 医患沟通与叙事

随着医学人文精神的渗透，“以疾病治疗为中心”的医疗理念逐渐转变为“以患者为中心”的个体化整体医疗思想，诚如协和医院郎景和教授所言，“治疗显然并不总意味着治疗某种疾病，而是帮助患者恢复个人的精神心理与生理身体的完整性”[1]。

这种新的医学理念使得医生的职能发生了转变，医务人员体察患者心理、捕捉疾病信息的沟通能力因此而受到越来越多的关注。美国医学教育资格认证委员会把人际交往与沟通技能，列为所有住院医师必备的六项技能之一[2]。国际医学教育专门委员会在其制定的本科医学教育“全球最低基本要求”中把“交流与沟通技能”[3]列为七大领域之一。为此，医学教育和科研领域也针对医患沟通问题开展了相应的变革和探索。

近年来，医患沟通研究者普遍认为叙事能力与医学知识一样，对患者都具有治疗功能，可以通过医患间有效的叙事交流改善医患关系，提高诊疗效果。因此，医患沟通研究中的叙事转向得到了普遍的关注。叙事无处不在，医患沟通过程中医生的诊疗和解释，医患的病史和痛苦表达都是叙事文类的一种。甚至很多非语言类的叙事媒介也都传达着丰富的诊疗信息。古希腊名医希波克拉底曾说：“医生有两件东西能用于治疗，一是药物，二是语言”，语言是医患有效沟通和交流的工具[4]，以语言为主要媒介的叙事在临床医疗实践尤其是医患沟通中的重要性不言而喻。

2 叙事医学与医学叙事能力

临床医生的叙事能力直接影响着与患者的有效交流，医生把了解病患的叙事作为治疗活动的重要组成部分，恢复了医学的人文关怀，医生与病患通过医学叙事建立了有效的交流。叙事有效地应用到医学实践和研究中也促成了本世纪以来叙事研究新方法与医学的融合。

2001年，丽塔·凯荣在《美国医学会杂志》上发表文章，发起了“叙事医学”运动，认为有效的医疗实务需要叙事能力，提出从自传、现象学、心理分析、创伤研究、美学等训练出发，来提升医学生观照、倾听、诉说疾病的叙事能力。叙事医学的目标是让医生们更清晰地表达自己，更理智地处理自己的感情，培养高超的倾听技巧以及从比喻和潜台词中发现隐藏信息的能力，从而使医生能更加设身处地为患者考虑[5]；而要达成这一目标，医生的医学叙事能力至关重要。

有效的诊疗需要医生具备医患沟通和医学叙事的能力。在医生的医学实践过程中，医学叙事能力可以定义为“叙事知识、叙事经验、叙事判断力和医疗决策行为”；叙事知识是能力的基础，叙事经验则帮助叙事知识应用在临床判断上，而判断力则是医疗决策行为的依据[6]。在诊疗和沟通过程中，医生不仅要具备能使患者充分理解医学信息的叙事知识和技能，还需要进入病患的叙事情境，聆听、理解和参与病患的疾病叙事，并具备能够依据自身的叙事经验与叙事判断力与患者共感、引导患者主动、自由倾诉并由此做出正确的医疗决策的叙事与沟通技能。因此，在临床医学中，叙事不只是一种简单的语言表达，更是医患双方沟通和理解的有效途径；医学叙事能力的培养也应成为医学教育的重要组成部分。

3 国内外医学生医学叙事能力培养现状

叙事医学的目标是让医生们更清晰地表达自己，培养高超的倾听技巧，从而能更加设身处地为患者考虑，这符合生物－心理－社会医学模式的内在要求，彰显医学的人文关怀，协调技术与人文，医生决策与患者感受的关系[7]，有利于调整日益紧张的医患关系，在国外医学教育领域中得到了广泛的重视和推广。

哥伦比亚大学于2000年率先开设叙事医学课程，2009年开始招收叙事医学方向的理学硕士。北美大部分高校已将叙事医学纳入医学院的核心课程，2009年调查的125所医学院校中，有59所将某种形式的叙事医学作为必修课。叙事医学为时下西方医学教育的新兴观念，现已得到New England Journal of Medicine，Journal of the American Medical Association，Lancet，The British Medical Journal等主要医学刊物及各大英美医学院校的日渐重视[8]。

与国外医学院校注重医患沟通和叙事能力培养形成鲜明对比的是，目前我国仅有部分医学院校或团体关注叙事医学在临床实践中的应用和医学叙事能力的培养。2011年11月4日，北京大学医学人文研究院召开了叙事医学座谈会。北京大学医学部主任韩启德院士在座谈会上表示，叙事医学作为推进医学人文的一个有效手段，可以促进医患之间更大程度地沟通和“共情”。2012年3月16日，部分三级医院在北京大学肿瘤医院召开了叙事医学研究小组第一次会议。北京市卫生局宣传处处长张建枢强调，叙事医学对于加强医务人员的职业素养，提升沟通能力和技巧，缓解紧张的医患关系，有着里程碑的意义。

遗憾的是，目前国内对叙事医学的关注仅停留在专家领导的层面，并没有真正走进中国医学生课堂，未能转化为对医学生医学叙事能力的实际培养。目前我国多数医学院校的教育模式依旧是把重点放在医疗技能的掌握上，忽视了对医学生医患沟通和叙事技能的教育，尚未在医学院校开设医学叙事系列课程以培养医学生的医学叙事能力。

4 叙事教学法与医学叙事能力的培养

我国目前的医学教育模式在培养医学生的医患沟通和医学叙事能力方面存在欠缺，难以适应生物－心理－社会医学模式的要求，现状令人担忧。医学教育中医学生医患沟通能力缺乏的现状急需改善，医学生医学叙事能力亟待提高。然而，我国大多数医学院校尚未开设相关医学专业课程，在此情况下，利用语言课堂，通过实施叙事教学法来培养医学生的医学叙事能力不失为一个富有创造性的选择。

叙事教学法是关于语言教学的一种思路、理念和方法，由熊沐清和邓达教授提出，其教学观是：叙事是人类表达与生成的基本方式，是一种思维模式；主张恰当运用叙事的丰富形式组织教学，引导学生创造或进入一个真实的情境或可能世界，成为其中的创造者或参与者，身临其境地进行认知活动[9]。叙事教学法的具体形式包括改编材料、设置情景和布置任务等内容，其关键在于让学生进入真实语境之中，以参与者的身份进行知识的获取，以学生所熟悉的真实生活为素材，挖掘故事或叙事材料，已完成教学目的。

叙事教学法作为语言教学的一种方法论指导，为外语教学提供了新的教学实践，自提出伊始便备受外语教学界的关注。目前，已有研究者在大学英语多门课程教学中尝试运用叙事教学法。实践表明，外语课堂教学语境下的叙事教学能够充分调动学习者的认知和情感因素，积极参与到叙事活动中，通过对文本和个人生活经历的叙事化，有效地实现其对知识的建构和内化，并促进了语言认知水平和叙事能力的提升。

在医学专业课程教学中，亦可通过叙事教学法培养和提高医学生的医学叙事能力。授课教师可以结合叙事学中故事与情节、叙述视角、不可靠叙事等概念采取情景模拟、案例观摩和角色扮演等书面或口头的多样化的叙事化教学方法，帮助医学生模拟病患的角度叙述疾病体验，揣摩病患心理、体会痛苦经历，培养学生的共感能力，从而提升学生观察、倾听、诉说、沟通和决策的医学叙事能力。

[1]王以明，陈杰. 北京协和医院临床职业素养手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2013.

[2]秦舒能，诸宝康，郭云飞，等. 医患沟通在医疗服务中的重要性[J]. 中医药管理杂志，2007，15(12): 902-903.

[3]刘丽娟，许劲松，王悦. 全球医学教育最低基本要求及其评价方法[J]. 西北医学教育，2010，18(1): 37-38.

[4] 陈世荣. 临床带教中对医学生医患沟通能力的培养[J]. 医学教育探索，2008，7(5): 507-508.

[5]杨晓霖. 美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示[J]. 西北医学教育，2011，19(2): 219-221，226.

[6]杨晓霖. 医学与叙事的互补：完善当代医学的重要课题[J].医学与哲学，2012，33(6A): 12-14.

[7]王一方. 临床医学人文：困境与出路[J]. 医学与哲学，2013，34(9A): 14-18.

[8]管燕. 现代医学模式下叙事医学的价值[J]. 医学与哲学，2012，33(6A): 10-11, 48.

[9]熊沐清，邓达. 叙事教学法论纲[J]. 外国语文，2010，26(6): 104-113.

G640

1674-9308（2014）03-0105-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.067