病例式教学在中枢神经系统肿瘤病理教学中的应用

杜 江,李桂林，方静宜，王军梅，徐 丽

(首都医科大学北京市神经外科研究所，北京 100050)

病理学是一门形态学科，是联系基础医学与临床医学的桥梁学科。中枢神经系统肿瘤(central nervous system tumors,CNST)种类繁多，形态复杂，是诊断病理中的难点之一。另外，CNST的发生与部位、临床及影像学特点密切相关。因此，要想提高CNST的诊断水平，需要对疾病的发生、发展及预后有全面、系统的认识，需要临床、影像、病理三结合。要帮助年轻病理医师及进修医师提高CNST的诊断水平，一方面需要大量的图片来帮助学生认识这些肿瘤的大体标本和组织形态及临床影像学特点，另一方面需要学生变被动为主动学习，才能充分理解疾病的临床过程及病理特点。

新南威尔士大学创建了一种新型病理学教学模式，以期将大体病理标本和显微病理学与其临床语义整合为一体。课堂教学包括备受医学教育专家推崇的病例式教学[1]、问题导向式的实习课教学法，该教学模式非常成功，学生能够把自己在显微镜下观察到的图像与其他同学的讨论，并且能够与老师正在演示的幻灯片相联系。这种教学模式，有利于学生的自主学习，加深对疾病的理解，使临床教学工作达到更好的效果[2]，并且对以后工作中自学能力的提高都是非常有帮助的。

一、方法与内容

(一)病例的收集、整理。

病例的收集、整理由教师完成。查找北京市神经外科研究所2002-2012年间病例资料，选择CNST病例160例，入选病例有足够的信息量，包含完整的临床及影像学资料，结合CNST本身特点选取以上病例，使学生对疾病的典型特征有所了解，认识到应从临床、影像、病理三方面相结合来认识一种疾病。入选病例按WHO分类，涵盖神经上皮肿瘤(包含各类型胶质瘤、脉络丛肿瘤、胶质神经元肿瘤、松果体区肿瘤、胚胎性肿瘤)、颅神经和椎旁神经肿瘤、脑膜和脑膜相关肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、生殖细胞肿瘤、鞍区肿瘤、转移性肿瘤，病例的选择遵循以下五条：

1．常见、多发肿瘤的病例：本部分选择病例100例。肿瘤的选择要具有代表性，使学生能对基本病变及典型的肿瘤类型有明确的概念及清楚的认识。本部分的学习对于疑难肿瘤的形态学特点的掌握具有启发作用。

2．疑难肿瘤：本部分选择病例25例。选取形态学特点不典型或局部形态学特点不典型的CNST病例和一些结构复杂，包含有多种成分的CNST。本部分的学习能够使学生对肿瘤的特殊形态学特点加深了解，提高CNST诊断水平。

3．误诊病例：本部分选择病例5例。选取日常诊断工作中误诊的病例，除了包含基本的临床、影像及病理资料外，还包含一些相似疾病的鉴别诊断要点。本部分的学习旨在加深对肿瘤的认识，注意相似疾病的鉴别，提高CNST的诊断正确率。

4．WHO新分类的CNST：2007年WHO对于CNST的分类作了一些改动，根据遗传学及随访资料的完善，增补了一些肿瘤的类型、亚型及特殊形态。选取本部分病例10例，包含了新分类中补充的内容，通过本部分的学习，使学生掌握学科发展的新进展，认识新的肿瘤类型，对于今后科研工作的开展及科研能力的培养有重要意义。

5．考核病例：本部分选择病例20例，包含有10例常见肿瘤、5例疑难肿瘤、2例易误诊病例及3例WHO新分类肿瘤。通过本部分，完成考核内容，进行教学质量的检验。

(二)病例式教学的实施。

1．熟悉病例：教师要做好充分的准备，熟知CNST的教学内容及病例所反映的理论知识，以便引导学生。要详细制定出教学计划，按CNST的分类引导学生进行各部分的学习，展开讨论。学生在掌握理论知识及基本病变特点的前提下熟悉病例，在教师的引导下查阅资料，准备发言。

2．病例讨论：可以设置简单的病例引入，提高学生的学习兴趣，加深感性认识。例如在介绍病例的临床表现时，可以放映部分病人特殊步态、各类癫痫发作的影片进行病例引入。讨论可以先分小组进行，每个小组可有2名学生。要求每个成员都要发言，这样可以提高学生分析、思维能力，也有助于锻炼团队协作精神。

3．概括总结：由教师对讨论内容进行整理、总结、分析，既要讨论解决有争议的问题，还要讨论为达到教学目标而需要讨论的问题。对难度较大的问题应广泛联系相关学科知识，全面、深刻地掌握理论知识，使学生尽快习惯临床思维方法。但关键是要讲明案例中的关键点，揭示出病例中所包括的理论知识。

二、结 果

检验培养方法成功与否可以通过考核切片诊断水平来进行。通过选取的20例考核病例检验CNST病例式教学的教学成果，要求学生掌握诊断要点，并作出诊断，年轻医师及进修医师诊断正确率达到95%以上。

三、讨 论

CNST种类繁多，形态复杂，肿瘤的病理类型与临床、影像特点，解剖部位关系密切，是诊断病理中的难点之一。本科室承担亚洲最大神经外科——北京天坛医院神经外科的临床病理诊断工作，在培养年轻病理医师及进修病理医师工作中积累了丰富的经验。在教学过程中采用病例式教学，能够使学生全面地了解临床、影像、病理三方面的特点，从而提高CNST诊断水平。过去，在病理学的教学中采用传统的教学模式[3]，此种模式以教师讲解为主进行教学，理论讲授较为系统与深入，但是不易调动学生的学习积极性，学生的临床思维能力培养较少，另外单纯的说教，不能使学生充分理解疾病的临床过程，往往对于特定肿瘤的诊断要点记忆不深刻，不能掌握其临床病理特点，达不到很好的教学效果。病例式教学是教学改革中选用的一种方法，是“以问题为基础的学习法”的一种，适合于临床教学。这种教学方法已经在医学教育的多个学科中，经过多年的实践，取得了较好的效果，目前己成为国际上广泛应用的一种教学方式[3]。一方面，它有利于多学科知识“有机”的衔接，而临床病理学是一门理论性、实践性和应用性很强的学科，在CNST病理教学中，病理、影像及临床三方面联系尤为重要，病例式教学优显了它的优势。在选取的教学病例中，包含了很大的信息量，例如患者的症状体征、实验室及特殊检查等，这些是教材所没有的。在病例式教学中，教师指导学生发现患者的症状和体征，弄清其发生、发展的演变过程及其与影像、病理的特点，找出其内在的规律性，可以帮助学生把过去孤立的单科知识融会贯通“有机”结合，有助于开阔视野，扩大知识面。另外，病例式教学强调学生主动学习的教学理念和实践[4]，变被动学习为主动学习，着重于培养学生的临床思维和解决问题的能力。教师通过选用典型病例，介绍病例的临床症状及相关检查，让学生独立自主地去发现问题、分析问题、解决问题。而教师的任务为积极的、有目的的引导，并且最后对重点掌握的内容进行总结。学生自发的学习更有利于他们熟悉的掌握疾病的临床过程，加深他们对各类CNST基本病理特点及影像学特点的记忆，也有利于他们在今后的工作中，理论联系实际，在自己遇到新的病例时，能够做出正确的诊断。经过最后对考核病例的评价，可以发现学生对重点内容的掌握比较到位，病例式教学在CNST病理教学中收到了较好的效果。

[1]Bosman FT．New curricula[J]．J Pathol,1996,180(3):346-348．

[2]吴 浩,祁春梅,武维恒,等.心内科临床教学新模式的探讨[J].山西医科大学学报，2010，12(12)：1199-1200.

[3]Kumar K，Indurkhya A，Nguyen H．Curricular trends in instruction 0f pathology：a nationwide longitudinal study from 1993 to present[J]．Hum Pathol，2001，32(11)：1147-1153．

[4]聂珍贵,高春艳,梁翠茵,等.药理教学中开展病例讨论式教学的实践与思考[J].医学教育探索,2006,5(10):923-924.