八年制医学教育三阶段综合考试体系的构建与实践

厉 岩,蔡瑞鹏,郑競力,舒 涛,彭义香

(华中科技大学教务处，湖北 武汉 430030)

八年制医学教育是我国现行医学教育学制改革的重大举措，2004年华中科技大学作为教育部首批试办八年制医学教育的五所高校之一，开始招收八年制医学教育学生100名。学校对照国际医学教育标准，分析长期举办七年制的经验与不足，确立了八年制医学教育培养拔尖创新人才的目标，在原有七年制培养模式的基础上，提出了重点解决学生的自主学习能力、交流沟通能力、信息管理能力和批判性思维等的八年制PBL教学改革的课程体系和教学方法[1]，为确保改革的顺利实施，最终达到八年制所设定的培养目标，需要建立与之相适应考核评价体系，因此，构建了八年制医学教育三阶段综合考试体系。

一、方案设计

我校八年制人才培养计划的设计是第一、二学年在大学学习公共基础课程，第三、四学年学习基础医学课程，第五、六学年学习临床课程与见习，第七、八学年临床实习及完成临床科研。按照八年制人才培养目标和培养方案的总体设计以及各阶段教学目标的要求，对八年制医学教育的学生在校八年期间实施三个阶段的综合考试，每一阶段实现不同的考核目标。

(一)教学目标。

基础医学阶段的教学目标：使学生具备坚实的基础医学基础理论、基本知识和基本技能，并且能够应用这些理论和知识解释医疗的一般现象；能够用英语顺利地自学医学知识并具有医学交流的能力；掌握医学信息收集、分析和处理的方式和方法；所掌握的基础医学实验技能使其具有开展基础医学科学研究的能力和应用人文、医学知识与技能进行社会医学调查的能力；掌握自主获取信息和自主学习的能力；掌握循征医学在医疗实践中的应用；具有为医学事业献身的强烈信念。

临床医学阶段的教学目标：树立解病痛之苦求良医之术的职责；具备厚实的临床医学基础理论、基本知识；具有较强的临床思维和分析解决临床问题的能力，规范的临床技能，能独立处理常见病和多发病的诊断和治疗；掌握基本的中医学、预防医学和群体保健知识，能从生物、心理和社会的角度认识、处理疾病和健康问题；能够熟练运用英语从事医疗实践工作；具有开展与临床有关的科学研究的意识和能力；具有较强的信息处理能力，富有批判性思维和创新精神；具有较强的自我知识更新能力和自我发展潜能，具备参与国际合作和竞争的基础。

临床实践阶段的教学目标：掌握临床二级学科的技术，能发现本专科在医疗实践上的问题与解决问题的初步能力，进行临床医学科学研究获得较好的结果，完成具有个人独特见解的学位论文；具有初步的教学能力。

(二)考核目标。

考核学生每个阶段内达到教学目标的程度。在知识方面重点考核学生综合运用基础医学、临床医学、预防医学、人文社会科学等知识的能力；在技能和能力方面，重点考核职业道德、科学研究的基本能力、临床基本技能、临床思维能力、人际沟通的能力、团队合作能力和批判性思维等。注重理论考核与实践考核的结合，注重跨学科知识的综合运用，促进学生整合学习，培养学生综合运用多学科知识和技能发现问题、分析问题、解决问题的能力。

(三)阶段设置。

三阶段综合考试分别为基础医学、临床医学、临床实践三个阶段的综合考试。基础医学阶段为第八学期末，临床医学阶段为第十一学期末，临床实践阶段为第十六学期。

(四)考试形式。

每个阶段考试均由理论综合考试和实践技能考试两部分组成。基础医学阶段采用OSPE(Objective Structured Practical Examination客观结构化实验考试)的方法；临床医学阶段采用OSCE(Objective Structured Clinical Examination客观结构化临床考试)的方法，以临床基本技能测试为主；临床实践阶段采用OSCE的方法，以临床基本技能、部分专科技能和综合技能为主。

(五)考试范围。

1.理论综合考试部分。基础医学阶段：考试涉及医学概论(一)，血液、内分泌及免疫系统基础，消化系统基础，呼吸系统基础，泌尿生殖系统基础，心血管系统基础，骨骼、肌肉、皮肤、头颈、神经系统基础，感染病学基础，贯通课程等。临床医学阶段：考试涉及医学概论(二)，呼吸系统疾病，循环系统疾病，消化系统疾病，泌尿系统疾病，血液系统疾病，内分泌系统疾病，女性生殖系统疾病，神经精神系统疾病，运动系统疾病，感染性疾病，儿科疾病，卫生法规，预防医学，医学心理学，医学伦理学等。临床实践阶段：考试主要考核学生临床思维、解决临床问题的能力，以病例分析为主。

2.实践技能考试部分。基础医学阶段OSPE考试：主要考核形态学(如：人体组织结构)、机能学(如：动物实验)、分子细胞生物学以及病原微生物学(如：蛋白质、核酸等定性及定量检测实验方法、常用微生物染色等)的基本操作和基本技能以及实验设计等。临床医学阶段OSCE考试：主要考核问诊、标准体格检查、刷手、泡手、着手术衣、切开、缝合、打结、妇检、产前检查、儿科八大测量、X片判读、心电图等涵盖内科、外科、妇产科、儿科、放射科等学生必须掌握的基本技能。临床实践阶段OSCE考试：主要考核问诊、体格检查、三大穿刺、乳腺检查、阴道检查、X片判读、检验报告判读/心电图、心肺听诊、肝脾触诊、心肺复苏、医患沟通、小儿测量等涵盖内科、外科、妇产科、儿科、放射科、实验诊断、物理诊断、急诊科、精神科等的学生毕业时必须掌握的基本技能、部分专科技能和综合技能。

(六)考试作用。

各阶段的理论考试与实践考试成绩纳入淘汰制管理，并作为毕业资格审核的依据。同时分别作为六门课程(基础综合考试、基础实践考试、临床理论考试、临床基本技能考试、临床综合考试、临床能力考试)的成绩记载。随着阶段综合考试的逐步完善，其结果将会作为学生是否能够进入下一个阶段学习的重要依据。

二、改革实践

三阶段综合考试是与八年制医学教育人才培养方案紧密结合在一起的，如何科学、有效地实施三阶段综合考试是八年制人才培养得以顺利实施的重要保证。因此，八年制三阶段综合考试从提出到全面实施，经历了设计、准备、实施和完善四个阶段。

(一)设计阶段(2004-2007年)。

学校多次组织专家论证了八年制人才培养方案，最终形成了《华中科技大学八年制医学教育人才培养方案》，明确了学校八年制办学原则、办学指导思想和培养目标，提出对八年制实行课程考试与阶段考试相结合。课程采用终结考试。在基础医学、临床医学、临床实践三个阶段进行综合考试，作为下一阶段学习的资格认定。阶段考试由理论综合考试和实践技能考试组成。2007年学校出台了《八年制医学教育实施阶段考试的管理办法(试行)》，该办法中明确规定了八年制阶段考试的考试阶段、考试形式、考试范围、考试组织、成绩记载等事宜。

(二)准备阶段(2007-2009年6月)。

1.开展预试验，摸索考试考务经验。2007年7月对2004级临床医学专业五年制完成内科学和外科学课程学习阶段的339名学生进行了统一课程结业考试；2009年6月对2004级临床医学专业五年制245人毕业时组织统一毕业考试，为未来实施八年制阶段考试摸索经验。

2.实施医学专业认证，确定学生评价改革的方向。2008年3月由国内外知名的医学教育专家组成的认证专家组使用《中国本科医学教育标准(试行)》对学校临床医学专业进行了试点性认证，也是中国第一所采用中国即将颁布的标准进行试点性认证的学校。认证后，学校进一步明确了要加强学生评价改革，建立以能力和素质为导向的评价体系。提出加强课程的整合评价，实施基础医学、临床医学、临床实践三阶段的综合考试，注重理论考核与实践考核的结合，注重跨学科知识的综合运用，促进学生整合学习，培养学生综合运用多学科知识和技能发现问题、分析问题、解决问题的能力。

3.组织了2004级八年制基础阶段的理论综合考试。2008年9月对2004级八年制学生进行了首次基础阶段的理论综合考试，正式拉开了八年制医学教育三阶段综合考试的序幕。

(三)实施阶段(2009年7月-2010年7月)。

1.设计了八年制三阶段理论与实践考试的命题要求。通过阶段考试检测出是否达到教学目标，命题的设计和试题质量至关重要。学校对三阶段理论与实践考试的命题做出详细要求，对考试形式、考试时间、难度、考试范围、与教学大纲符合程度、认知层次、试题编写要求、题量和题型都有相应的要求。

2.确立了八年制三阶段综合考试的考务组织管理体系。对八年制三阶段综合考试从制度、命题、审题、试卷保管、组织考试、试卷评阅、成绩公布、成绩及试卷分析、考试结果反馈等方面都作出了详细规定，从考务组织管理上保证了考试的顺利实施。

3.实施了四个年级三阶段的理论与实践的综合考试。目前已经对2004-2007级四个年级的八年制医学教育学生774人次实施了不同阶段的理论综合考试和实践考试。

4.形成了不断提高教学质量的考试评价反馈机制。三阶段综合考试结束后，对考试进行成绩分析(平均分、标准差、最大值、最小值)、试卷质量分析(信度和效度)、试题质量分析(难度、区分度和项目分析)等，将分析结果及时反馈院系、教研室、老师和学生以及命题和审题专家等。

(四)完善阶段(2010年7月-至今)。

1.自主研发临床技能网络评价系统，实现OSCE的无纸化。OSCE评价是我校自2002年起开始着手建设，2004年对学生进行了试点性的测试，2005年开始正式应用到临床医学专业的毕业考试中，在临床技能评价方面起到重要的作用。为了节省人力和物力的资源，2010年按照教学标准化、实习规范化、数据统计化、结果形成化等的思路自主开发了临床技能网络评价系统，实现了OSCE无纸化。

2.自主研发网络题库与考试评价系统，实现了网络考试和命题。在体系设计中，八年制医学教育前两个阶段的理论考试均为客观题题型，结合新技术的发展，自主开发了网络在线考试系统，自2011年10月起全面实施网考，既节省了资源，又达到快速获得评价结果的效果。

三、改革措施与成效

经过近9年的摸索与实践，八年制医学教育三阶段综合考试体系已经初具规模，且在八年制的5个年级中评价774人次，已经有第一届八年制医学教育学生94人毕业，学生在医学综合知识应用和临床实践能力方面，得到了明显的提高。围绕着该体系的构建，形成了八年制三阶段综合考试系统、考务管理系统、促进了八年制教学基本建设，同时为理论综合考试研发了网路题库与考试评价系统和为OSCE考试研发了临床技能网络评价系统，这两个操作系统成为实现综合考试的重要工具。

(一)建立了学校八年制医学教育三阶段综合考试系统。

八年制三阶段综合考试改革是学校医学生评价体系的重大改革。其主要内容为：考核目标——八年一贯，三段考核，检测是否达到阶段内教学目标；阶段设置——基础医学、临床医学、临床实践；考试形式——理论综合、实践技能；考试内容——基础理论、基本知识、基本技能；考试作用——纳入淘汰制管理，作为毕业资格审核的依据。学校持续实施了八年制医学教育三阶段综合考试，促进了八年制医学教育培养目标的实现。

(二)建立了医学教育综合考试的考务管理体系。

医学生在校教育阶段实施分阶段综合考试的改革，无论是本科生，还是以前举办过的七年制临床医学专业，在学校尚无先例，为了确保综合考试的顺利实施，从教务处下发文件启动、命题工作、审题组织、试卷保管、考试组织、试卷评阅、考试结果公布、成绩及试卷分析等各个环节建立了规范化的综合考试教务管理体系。

(三)促进了学校第一本八年制医学教育整合课程的理论与实践教学大纲的完成。

通过三阶段的考试促进了八年制以能力为导向的器官系统整合课程教学的基本建设，编写了临床整合课程教学大纲，为临床医学专业的教学、评价等工作提供统一的标准。此大纲既是我校八年制临床课程理论与实践教学的第一本教学大纲，也是八年制以器官系统为基础整合的第一本教学大纲。

(四)自主开发了临床技能网络评价系统。

该评价系统由在线考试模块、技能操作评分模块、计时模块、考生智能流水轮转模块、实时评分显示模块、后台统计分析模块六大部分组成。该系统的使用避免传统考试采用的纸质化录入量大、人力消耗大、不易完整保存、时间长后纸质褪色等弊端。可永久存放且不耗费空间，确保任何时间读取均完整无误，同时还能将学生每个考站考核项目的掌握率、错误多发率及时分析，所得出的结论科学的反馈到教学和培训过程中。目前此系统已经使用三年，趋于稳定和成熟，使用效果良好。2011年4月为完成教育部第二届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛华中赛区的比赛，将该评价系统进行了适当的改造，应用于竞赛过程，保证了比赛的公平、公正、公开，得到了华中赛区20所高校的一致赞誉。2012-2013年中南大学和郑州大学分别承办的第三、四届华中赛区的比赛均使用了该系统。

(五)自主开发了网络题库与考试评价系统。

充分利用现代化网络和计算机技术使理论综合考试实现了网络在线考试，达到了一人一卷，节省了人力、物力等资源，简化了考试流程。为适应网考，开发题库建设，已有2.2万试题入库，初步完成了网上命题、审题和出卷工作。

四、存在问题与不足

三阶段综合考试在很大程度上促进了八年制教学水平的提高，也是八年制医学教育培养模式改革的重要环节[2]。但是在实践过程中，也发现一些问题：

一是试题质量问题。综合考试始终是围绕着实现培养临床医生的目标进行的，试题应该是各个学科基础上综合应用，而不是各个学科独立的题目，命制综合性题目对院系、教研室、教师都提出了严峻考验。教师对于综合考试的出题把握不准，经验不足，比较倾向于学科，考试知识记忆性题目较多，理解和应用性题目相对不足等。

二是命题教师专业背景问题。三个阶段的试题，题干都要求编制临床情景，要有必要的主诉、病史、体格检查等，对基础医学的教师来讲，由于缺乏临床实践经验，编制临床情景的试题难度较大；对临床教师来讲，由于附属医院专科化程度较高，对于本专科的试题把握较好，一旦跨专科，往往难以把握，给临床医学阶段考试内容的综合化带来了难度。

三是教学管理问题。三阶段综合考试需要基础医学、临床医学、预防医学等多个院系，多个学科的教师和教学管理人员共同参与，集中优势资源，必须在学校或者医学院层面上组织和实施，管理难度较大。

[1]厉 岩，马建辉，雷红英，等.综合性大学医科PBL教学改革的实践与探索[J].中国高等医学教育，2009，4：59-61.

[2]孙亮亮，蒋贝格，石勇铨，等.关于构建八年制医学生综合能力考核与评价体系的思考[J].中国高等医学教育，2010，11：9.