风湿免疫病的理法方药探究

马文辉

（山西中医学院附属医院风湿科，太原 030024）

1 从营卫角度讨论发病机理

人体的阴阳，合而为一，分而为三。从整体状态考察，生理情况下“阴平阳秘，精神乃治”，“阴阳之要，阳密乃固”。就三部而言，表部由营卫主导，营主营养，以奉生身，卫主防卫，以抗虚邪贼风。里部由水谷津液主导，也就是运化水谷，升清别浊；半表半里由气血主导，和调于五脏，洒陈于六腑，也就是通过气机升降出入，血液的环周不休来完成自身的新陈代谢。

风湿免疫病起于表，病理改变重点在营卫。同时涉及半表半里气血和里部的水谷津液。《灵素·营卫生会》：营出中焦，卫出下焦，营行脉中，卫行脉外。而《灵素·五味》则说：“卫出上焦”。《太素》 《千金方》也有“卫出上焦”的记载。上焦就是胸腺，中焦就是脾脏，下焦就是骨髓，营卫全面参与上中下三焦机体的营养代谢和免疫调节。

讲到营卫，就会想到营养和防御。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”营气、卫气都属于人体的营养物质，来源于脾胃运化产生的水谷精微，其“清者”，一昼一夜五十周次，营周不休，并能“泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”（《灵枢·邪客》）。其“浊者”，为“水谷之悍气也，其气疾滑利，不能入于脉也”（《素问·痹论》）。故在外能“行于四末、分肉、皮肤之间而不休”（《灵枢·邪客》）。在脏腑能“熏于肓膜，散于胸腹”（《素问·痹论》）。

1.1“风为百病之长”，外因至关重要 《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。历代医家认识痹证，多崇上说。

1.1.1 外感病因以“邪气”学说为代表 《黄帝内经》对“邪”主要分为：“虚邪”和“正邪”两大类。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“黄帝曰：邪之中人，其病形何如？岐伯曰：虚邪之中身也，洒淅动形；正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”《素问·八正神明论》曰：“虚邪者，八正之虚，邪气也；正邪者，身形若用力汗出，腠理开，逢虚风，其中人也微。故莫知其情，莫见其形”；《灵枢·刺节真邪》曰：“邪气者，虚风之贼伤人也，其中人也深，不能自去。正风者，其中人也浅，合而自去，其气来柔弱，不能胜真气，故自去。”可以互参。

由以上引文可以看出，《内经》划分“虚邪”和“正邪”的依据主要是说邪气的来源有别，机体的反应状态不同。“虚邪”是外来之邪，程度重，是一个急性反应过程，卫气奋起抗争，与邪气斗争剧烈，所以“洒淅动形”，具有恶寒战栗等比较明显的临床表现；“正邪”是内生之邪，程度轻，是一个慢性反应过程，卫气由“正气”变成“邪气”，发生自身免疫，所以“其中人也微”，“莫知其情，莫见其形”，病人自己甚至感觉不到“邪气”的存在，初期在外也看不到明显的临床表现。

1.1.2 “虚邪”是外感病的初发病因 如伤寒、温病等等。《内经》认为“风者，百病之始也”，很多疾病以“风”命名。这是后世六淫学说的源头。

（1）从文字起源上说，“风”的古体字为“風”，中间明显是个“虫”字，东汉许慎《说文解字》解释说：“风动虫生。故虫八日而化。从虫凡声。凡风之属皆从风。”，《孔子家语·执辔》曰：“风为虫”。可见，“风”并不是单单指空气流动的自然现象，而是蕴含着古代医学家对与气候相关的微生物致病因素的朴素认识。“风”除了“虫”隐含的代指，它被借用到中医学，还取其“善行而数变”的特点。《素问·阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨”，可见把“邪”和“风”联系起来的，就是因为两者都有“疾”——变化迅速的特点，并不是说“邪”就是指自然界空气的流动“风”。否则，风如风雨，语法不通。

（2） 《内经》多“虚邪贼风”并称，此处的“贼”是“损伤、危害”的意思，之所以称之为“贼风”就是强调了这种特殊的“风”邪严重干扰和损害人体正气的特点。《灵枢·百病始生》也明确指出：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，强调风雨寒热等环境因素只是诱因，虚邪才是更重要的原因。

把六淫简单解释为“六种气候的异常变化”是非常不合理的。“虚邪”是种特殊的物质，发病与季节气候相关，能够循着一定的路径从外部侵入人体，附着在不同的部位导致不同的疾病，而且会对人体营卫产生不同程度的影响，是卫气所防御对抗的主要对象。这些认识明显和现代病原微生物的理论和感染性疾病是相一致的。由此可见，风湿免疫病是一种与外邪感染以及气候变化密切相关的一种疾病。

1.2卫为百病之母，营卫倾移在疾病过程中的作用《素问·离合真邪论》曰：“经言气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荥输，余知之矣。此皆荣卫之倾移，虚实之所生，非邪气从外入于经也”。

1.2.1 营卫“倾移”的概念 倾，倾斜，强调态势的变化；移，移动，强调位置的改变。这句话分开了说就是营倾卫移。阴平阳秘是秤杆原理，有秤杆、秤砣、秤盘三者之间形成的稳态关系。秤杆的倾与不倾，是由秤砣的位置和秤盘的重量决定的。秤砣为阳，秤杆是阴，秤盘是外力的一方。倾移就是秤砣移动后，秤杆失衡倾斜了。阴平阳秘描述的是一种健康状态，是动态的稳态。

1.2.2 正邪是继发因素 正邪也叫正风，在特定的条件下，它就变成一种邪气，侵犯人体，初期虽然病证很轻，甚至于潜伏期很长，人体在不知不觉中出现病证。如《素问·痹论》所言：遇冬而成骨痹，遇春则为筋痹，遇夏发为脉痹，遇秋成为皮痹。进而影响五脏六腑，或寒、或热、或虚、或实。漫长延绵，经久难愈。

1.2.3 基于张仲景“桂枝汤类方”的治疗 中风体质，也就是卫强营弱的病理状态，是形成自身免疫性疾病的重要体质因素。桂枝汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝加白虎汤、葛根汤、当归四逆汤等等桂枝汤类方都是治疗风湿免疫病的经典方剂。桂枝汤是调和营卫的代表性方剂。因此阐明营卫与风湿免疫病的相互关系，有利于解析桂枝汤类方的作用机理。

2 调和营卫是治疗重要途径

2.1“虚邪”是一种外邪 “正邪”是一种内邪 风湿免疫病是由“正邪”和“虚邪”共同导致的疾病。免疫的紊乱是风湿免疫病的“根本”，调节免疫是风湿免疫病的大法。

从系统整体的角度讲，神经-内分泌-免疫网络联系的紊乱是形成风湿免疫病的根本，而三者在疾病发生过程中，免疫的紊乱是落脚点。神经相对于内分泌、免疫来说，神经是快反应的，内分泌、免疫的调节反应速度则要慢得多，现代的协同学指出，在诸变量中间，整体系统状态的变化并不取决于变化得快的因素，而更取决于变化得慢的因素，也就是说，变化得慢的因素对系统的状态更具有决定性的影响，这就是协同学的伺服原理，从这个意义上说，对于风湿免疫病而言，内分泌、免疫就比神经更具有优势了。

中医是在对营卫——营养代谢和防御免疫的系统考察的基础上，把握住了正与邪、营与卫这两对系统变化的主要矛盾，以“卫气为百病母”为主线，建立了自己的理论体系，以此为突破口，可以实现中医语言的现代转换，从而使中医的那一套理论范式成为现代人容易理解的东西，并进一步提高中医理论的现代科学水平。

《黄帝内经》说：“卫气为百病母”。营卫的概念，要比免疫系统的概念大得多。免疫、出凝血、炎症三者具有非常密切的联系，基本上由同一种干细胞发育而来，作用上相互影响。神经-内分泌-免疫网络学说认为细胞之间的通讯都是通过这三大系统进行的，中医研究的方法和西医并不相同，它也发现了一些有价值的规律，“卫气为百病母”就是它的理论精华之一，是符合现代系统论的精神和人体客观的事实的。

2.2营养代谢的重要地位 营养代谢在内分泌风湿免疫病中的重要地位不可忽视，促进代谢是治疗风湿免疫病的重要途径。

风湿免疫病的治疗，激素占有不可替代的作用，另外代谢功能紊乱紧随其后。积极改善和调节内分泌与代谢应该贯彻风湿免疫病的始终。调和营卫不仅仅是卫的问题，没有营的配合，卫是不可能完全正常的。中医的调和营卫为风湿免疫病的治疗打开了一扇大门，前途光明。

3 三部六病论治思路

风湿免疫病（类风湿性关节炎）属中医“痹证”，包括风寒湿痹、历节病、顽痹、白虎病、白虎历节、鹤膝风等范畴。中医药治疗风湿免疫病具有良好疗效。

3.1初期从表论治 关于太阳伤寒的“表实”和太阳中风的“表虚”，一般认为其中的“虚”“实”指的是腠理的疏松和固密而言。

卫强营弱就是秤盘（外邪）稍微变化，秤砣（卫气） 前移过度（反应过度），秤杆（营气） 低垂（相对不足），机体处于亢奋过度，正气不足，张仲景称为中风，方用桂枝汤类；卫弱营强是秤盘（邪气）稍微有些变化，秤砣（卫） 后移（反应不足），营强是秤杆（营） 挑头（相对亢进），机体处于卫气无力抗争，营气郁闭于表，方用麻黄附子细辛汤类。卫强营强，是邪气强，正气盛，正邪交争，机体处于一种亢奋状态，张仲景称为伤寒，方用麻黄汤类。卫弱营弱是正气弱，邪气微，免疫低下的病理状态，张仲景使用甘草附子汤。

3.2三部六病论治思路 初期（发作期） 在表，分阴分阳，个体化治疗。越婢汤（越婢加术汤）、当归四逆汤（黄芪桂枝五物）、葛根汤（桂枝芍药知母汤）麻黄汤、桂枝甘草汤、桂枝附子汤、乌头汤、桂枝汤等等。

中后期涉及三部，免疫调节贯穿始终，代谢（体液、营养）、内分泌兼备。三部六病的解肌汤堪当此任。