基于“中医双心论”探析冠心病合并心理疾患

牟宗毅 张茂云

基于“中医双心论”探析冠心病合并心理疾患

牟宗毅1张茂云2*

（1长春中医药大学附属医院，长春130021；2长春中医药大学基础医学院，长春130117）

心血管疾病共病心理问题已经成为医学亟待解决的难题，从心血管疾病共病心理问题现状，心血管疾病共病心理问题可能机制，心血管疾病共病心理问题中医阐释，心血管疾病共病心理问题亟待解决问题等几个方面，探析运用现代医学结合中医辨证综合干预，从“双心医学”角度使心血管疾病患者的躯体功能得到改善的同时，社会功能也能有效地恢复，为临床冠心病合并心理疾患的有效治疗提供依据。

中医双心论；冠心病；心理疾患；胸痹；中医药疗法

大量研究结果证实，心血管疾病共病心理问题已经成为心血管领域一个不容忽视的严重问题，心血管疾病与抑郁、焦虑症等心理疾患有密切关系，心血管疾病患者抑郁、焦虑症的发病率明显高于正常人群且生活质量降低［1］；抑郁、焦虑症同时可加重心血管疾病病情，增加其发病率和病死率。二者相互影响，可致病情加重或复杂化，甚至影响疾病的过程及预后，增加治疗难度。

1 心血管疾病共病心理问题中西医可能发病机制

1.1西医学认为内皮功能障碍为抑郁与冠心病的潜在联系点冠状动脉粥样硬化是由血小板、白细胞共同介导的内皮功能受损的炎症过程，即抑郁、焦虑情绪的加重使得血小板活性增加，与白细胞相互作用则加重内皮的损伤程度。黄宇玲，李海涛等［7］为探讨冠心病合并抑郁患者抑郁程度与肱动脉血管内皮功能、冠脉病变的严重程度及病情稳定性的关系，对140例轻度抑郁组患者和128例中重度抑郁组进行冠脉造影和肱动脉超声检查。结果显示，两组患者内皮依赖性血管舒张功能（FMD）和非内皮依赖性血管舒张功能（NMD）、冠状动脉Gemini评分、病情稳定与不稳定的比例进行比较均有统计学差异（P＜0.05）。结论，中重度抑郁的冠心病患者血管内皮功能受损严重，冠状动脉严重狭窄，病情趋于不稳定。

1.2心脏自主神经功能的改变抑郁症状可使心脏交感神经过度兴奋和（或）副交感神经活性降低，突出表现为心率增快、心率变异性降低。心率增快，则舒张期明显缩短，冠脉充盈时间缩短，从而加重冠心病患者的心肌缺血程度，增加心律失常、心力衰竭及猝死的发生率。

1.3性格与疾病的关系近年研究表明，冠心病与心理紧张有关，A型性格是导致冠心病发生的一个独立危险因子。A型性格特征冠心病患者中抑郁有较高的患病率，并随着冠心病严重程度的增加呈逐渐增加趋势。A型性格的人性格特点是：有时间紧迫感，办事节奏快，干练利索，争强好胜，雄心勃勃，脾气暴躁，性格外向，遇到困难也不罢休，对任何事情有一种不满足感。周建芝等的研究显示［9］，在其研究的336例心内科患者中，冠心病患者性格偏向A型性格的达57.5%，心绞痛组偏向A型性格的为52.3%、心肌梗死组中偏向A型性格的64.1%，且有随着疾病的严重程度增加的趋势。

1.4心血管疾病共病心理问题中医阐释心血管疾病共病心理问题在中医认识上则较现代医学早得多，中医心血管疾病中“胸痹”、“心悸”、“真心痛”等病位在心，中医“心”的生理功能为“心主血脉”和“心主神明”，所以冠心病病人不仅有气血运行的病理变化，精神神志方面的异常表现，如焦虑，抑郁，失眠多梦，痴呆等就不足为奇了。

中医大量关于“心主神明”的文献，早在《黄帝内经》即有“心者，君主之官，神明出焉”，（《素问·灵兰秘典论》）；“心者，五脏六腑之大主，精神之所属也”，（《灵枢》）等。亦有“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意。”（《医门法律·先哲格言》的生动描述。由此可见，在临床上冠心病患者合并有精神神志方面的异常是有中医理论基础的。只有心主血脉和心主神明的生理功能正常，才能神志清晰，思维敏捷。心若出现病变，则会影响精神神志活动，成为心血管疾病共病心理问题。

2 心血管疾病共病心理问题亟待解决问题

2.1医生认知与干预对于心血管疾病，医生及时准确地识别心血管疾病伴发情感障碍患者成为能否进一步对其进行正确诊治的关键，在国外，非专科医生对此的识别率约为15%～25%，而在国内报道为15.9%［10］。医生对心血管疾病共病心理问题的认知不足，主要原因在于传统的医学教育模式使得医生对患者的心理状况不够重视，治疗模式是以疾病为中心，而不是以患者为中心，导致医学的整体性被割裂，从而造成了“头痛医头，脚痛医脚”的现状。同时心血管病医生未经专业的心理训练，缺乏对心血管疾病伴发心理问题基本的识别技能，在很多综合性医院心血管内科，大量有心理问题的患者因各种躯体症状而不是以心理障碍而来就诊，如此而被漏诊误诊，导致心血管疾病预后不良事件的大量增加。另一方面，医源性的焦虑或是抑郁也是心血管疾病共病心理问题产生的主要原因之一，主要体现在临床医生对患者病情交代过重，临床的过度检查，使得患者思想负担过重，同时缺乏合理的心理疏导，导致旧病未去，又添新（心理）病。

著名心血管病专家胡大一教授在2007年即提出“关注心血管疾病患者的精神心理问题”及“重视心血管临床医生对心血管心理共病的识别和适当干预”［11］。

2.2患者不良生活习惯的改变抑郁患者通常表现为食欲减退、淡漠、疲乏、活动量减少，不愿与他人交流，在日常也往往会采取一些不良的生活方式（如：吸烟、酗酒等）来排解情绪，而这些不良生活方式都与临床公认的一系列冠心病防治指南相悖。因此，对于双心疾病的患者保持良好的心态、积极参加适量的体育活动，不但可以改善抑郁症状，还可以减少冠心病的复发率及死亡率。

2.3提高治疗的依从性抑郁情绪很大程度上减少了患者对基本药物治疗的依从性。有研究显示［12］，患者药物治疗的依从性与抑郁程度呈负性相关，患者治疗的依从性差必然会影响药物疗效，从而增加冠心病复发的风险。

2.4临床治疗（对策）

2.4.1西医治疗①抗抑郁药物：林凝辉［13］选取79例伴有抑郁症的老年冠心病患者，分为51例氟西汀治疗组和28例常规治疗组，两组患者均给予常规扩冠、改善心肌供血、活血化瘀中成药，结果氟西汀组患者的症状改善和心电图的表现均优于常规治疗组。提示，氟西汀对于伴有抑郁症的冠心病患者有明确的辅助治疗作用。周源［14］对104例冠心病患者，将其中有抑郁情绪患者随机分为两组，黛安神干预者40例分为一组。服用黛安神早1片，中午1片。必要时晚上睡觉前口服地西泮5mg。未进行黛安神干预者39例分为一组。2周后对上述两组病人重新进行量表评分。进行黛安神干预后SDS评分明显低于未干预组，干预后明显低于干预前（P＜0.01），提示黛安神治疗不仅改善病人的抑郁情绪，同时能缓解冠心病的发生与发展。孙全格等［15］采用抗心肌缺血疗法联合盐酸马普替林治疗冠心病合并抑郁、焦虑症患者97例，取得较好疗效。

②心理干预：韩立宪，吴莉娜等［16］为探讨心理干预对冠心病经皮冠状动脉介入（PCI）术后合并焦虑抑郁情绪的患者反复疑病就医和主要心脏事件（MACE）发生率的影响，对PCI术后合并焦虑抑郁情绪的患者210例，随机分为对照组（98例）和心理治疗组（112例）进行对照研究，比较两组2个月前后心理评估分数的变化。对两组患者同时进行随访观察6个月至2.5年，观察两组患者临床疑病就医率和MACE事件发生率的差异性。结果，PCI术后2个月治疗组患者经过强化性心理干预后，心理评估分数明显低于对照组；术后随访6个月至2.5年，治疗组临床疑病就医率显著低于对照组，MACE发生率明显低于对照组。得出结论，运用心理干预能有效地纠正PCI术后患者的负性情绪，使其反复疑病就医率和MACE的发生率明显降低。

2.4.2中医治疗中医治疗此病强调调理情志，不惧于物。中医学历来强调七情致病，所谓“百病皆生于气。”情绪本是人的正常心理现象，只有在过分强烈、持续过久的情况下，才能构成病理现象，损伤脏腑、经络、气血，使气机逆乱，阴阳失调而生疾病。朱立友，闫瑞等［17］从以下方面进行调摄心理：①遇事冷静：即《素问·上古天真论篇》：“不惧于物”“无恚嗔之心”，强调遇事要动怒时，可选择暂时离开现场，转移注意力，压制怒火。②喜而无过：《古今医统·养生余录》云：“大喜伤心，积伤损神，故少喜则神不劳。”当喜事来临时，应及时想到所喜之事并非尽善尽美，则可适当节制大喜过望之情。③有病早治：良好的精神状态是以良好的身体为物质基础的，当生病或病情发生变化时，及早到医院检查治疗，避免因疾病变化导致七情偏过，反过来再加重病情。

方居正［18］总结气郁型、血郁型、痰郁型冠心病的方法。对于气郁型冠心病，《玉机微义·心痛》：“肝心痛者，色苍苍如死状，终日不得太息。”治疗方法以疏肝解郁，行气止痛为主，治疗药物多用香附、苍术、川芎、元胡、丹参、檀香等；对于血郁型冠心病，“血郁者，四肢无力，能食，便红，脉沉。”治疗方法以疏肝活血、化郁宣痹为主，治疗药物用桃仁、红花、青黛、川芎、香附、当归、丹参、郁金、枳壳、赤芍、柴胡、牛膝等；对于痰郁型冠心病，“痰郁者，动则即喘，寸口脉沉滑。”治疗应豁痰宣痹，疏肝化郁。治疗药物用海石、香附、胆南星、栝楼、苍术、川芎、栀子、丹参、柴胡、元胡、檀香、蒲黄等。

2.4.3双心诊疗模式目前，伴随医学界对心血管疾病常常伴有复杂心理社会因素的逐渐重视，预防和治疗这类心血管疾病共病心理问题从心脏、心理行为入手，即“双心疗法”应运而生。“双心疗法”系在采用药物治疗躯体疾病的同时，配合采用心理评估及各种心理行为干预措施。陈友权，陈次滨等［19］研究双心疗法治疗138例急性冠脉综合征（ACS）患者的疗效。治疗组在规范治疗基础上加用心理干预治疗，包括药物治疗和认知治疗、行为干预、生物反馈放松治疗等。观察两组患者用药3个月后，结果：ACS症状的改善，研究组总有效率为95.65%；对照组总有效率为76.81%。研究组与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。得出结论，双心疗法治疗急性冠脉综合征患者安全、有效、可行，而且比常规规范治疗更有效，尚需大样本的循证医学证据支持。

随着医学的发展和观念的更新，很多医生已经意识到要改变现有的医疗矛盾，必须改变传统诊疗方法，综合医院的心血管医生必须接受相应的精神心理技能培训，结合中医辨证，及早识别精神心理疾患。只有中西医综合干预心血管疾病和心理问题——即从“双心医学”的角度，减少心血管疾病患者的疑病就医和MACE发生，有效改善患者预后，减少不必要的医疗费用，更有效地使用医疗资源，从而在帮助患者在躯体功能得到改善的同时，社会功能也能有效恢复。

［1］方裕，桂雪琼.冠心病患者的焦虑、抑郁情绪以及与其生活质量的相关性研究［J］.现代实用医学，2011，23（11）：1277-1279.

［2］Freed land KE.Camey RM.Psychosocial considerations in elderly patients with hypertension REV Lat Am en feermagem［J］.Psychosom Med，2004，12：162-167.

［3］Bunker SJ，Colquhoun DM，Esler MD，et al.“Stress”and coronary heart disease：psychocial risk factors.National Heart Association of Australia position statement update［J］.Med JAust，2003，178：272-276.

［4］Asbury EA，Creed F，Collins R.Distinct psy-chosocial differences between women with coronary heart disease and cardiac syndrome X［J］.Eur Heart J，2004，25（19）：1695-1701.

［5］Gomez-Caminero A，Blumentals WA，Rus-so LJ，et al.Does panic disorder increase the risk of coronary heart disease？A cohort study of a national managed care database［J］.Psychosom Med，2005，67（5）：688-691.

［6］Rowan PJ，Hass D，Campbell JA，et al.Depressive symptoms have an independent，gradient risk for coronary heart disease incidence in a random，population-based sample［J］.Ann Epidemiol，2005，15（4）：316-320.

［7］黄宇玲，李海涛.冠心病合并抑郁患者血管内皮功能、冠脉病变程度及病情稳定性的研究［J］.山东医药，2011，51（8）：84-85.

［8］William R，Fouzia Laghrissi-Thode.Elevated platelet factor 4 andβ-thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease［J］.Biological Psychiatry，1997，42（4）：290-295.

［9］周建芝，张海杰.A型性格冠心病患者的抑郁状态分析及心理干预评价［J］.山东医药，2011，51（24）：94-95.

［10］杨菊贤，蔡文玮，陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性［J］.上海预防医学，2000，12：531.

［11］刘梅颜，胡大一.关注心血管疾病患者的精神心理问题［J］.中华全科医师杂志，2007，6（10）：591-593.

［12］Gehi A，Hass D，Pipkin S，et al.Depression and medication adherence in out patients with coronary heart disease：Findings from the heart and soul Study［J］. Arch Intern Med，2005，165（21）：2508-2513.

［13］林凝辉.氟西汀治疗老年冠心病伴抑郁症的临床观察（附79例分析）［J］.福建医药杂志，2010，32（4）.

［14］周源.冠心病患者发生抑郁情绪时应用黛安神治疗的临床观察［J］.实用心脑肺血管病杂志2010，18（6）：761.

［15］孙全格，童文玲.抗心肌缺血疗法联合盐酸马普替林治疗冠心病合并抑郁、焦虑症临床观察［J］.山东医药2010，50（5）：96-97.

［16］韩立宪，吴莉娜.冠心病患者经皮冠状动脉介入术后焦虑及抑郁情绪心理干预的研究［J］.中国介入心脏病学杂志，2009，17（2）：82-85.

［17］朱立友，闫瑞.冠心病患者中医药辨证调养［J］.四川中医，2009，27（3）：124-125.

［18］方居正.从郁论治冠心病［J］.光明中医，2002，17（4）：20-21.

［19］陈友权，陈次滨.138例双心疗法治疗急性冠脉综合征患者的临床分析［J］.中国实用医药，2011，6（19）：7-8.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.100

：1672-2779（2014）-04-0162-03

苏 玲 本文校对：陈 颖

2013-11-10）

*通讯作者