党中勤教授健脾利水化瘀法治疗肝硬化腹水验案2则

赵 阳 魏天贵 党中勤△

医案医话

党中勤教授健脾利水化瘀法治疗肝硬化腹水验案2则

赵 阳1魏天贵2党中勤2△

（1河南中医学院2011级硕士研究生，郑州4500022；2河南中医学院第一附属医院，郑州450002）

党中勤教授是河南省首届名中医，河南中医学院首届博士生导师，长期从事中医药防治肝胆疾病的研究，党师认为肝硬化腹水的治疗应该抓住主要病机，治疗应攻补兼施，以健脾化湿、行气利水、活血化瘀相结合，遂立健脾利水化瘀法治疗肝硬化腹水，并根据多年临床经验，在古方化裁的基础上创制出双味泽苓汤治疗腹水，用之临床，疗效显著。

党中勤；肝硬化腹水；双味泽苓汤；中医药疗法；医案

党中勤教授是河南省首届名中医，河南中医学院首届博士生导师，潜心从事中医药防治肝胆疾病的研究，行医30余年，长于辨证，用药精准，每于临证之时，莫不门庭若市。双味泽苓汤是党师在多年临床经验的基础上结合中医鼓胀的病因病机创制而成，具有健脾利水化瘀的功效，在治疗肝硬化腹水方面屡获良效。笔者有幸待诊旁侧，聆听教诲，两年来获益匪浅，现择党师运用健脾利水化瘀法治疗肝硬化腹水验案2则介绍如下，以飨读者。

验案1石某某，女，38岁，2012年7月23日初诊，患者10天前自觉纳差，乏力，腹胀，在当地医院查肝功能异常，彩超提示肝硬化腹水，乙肝血清标志物阳性，给予口服药物治疗（具体不详），效果欠佳，遂就诊我院门诊，给予查肝功能ALT 49U／L、AST 152U／L、ALB 29.6g／L、TBIL 61.8umol／L；凝血四项：PTA 50.90%。刻下，患者腹部胀满不适，纳差，乏力，口干，口苦，小便量少，色黄，大便基本正常，夜眠尚可，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，考虑患者病情较重，劝其住院治疗，患者因家中尚有年幼一子，无人照料，不愿住院，要求门诊治疗。党师查看病人后，依据其症舌脉表现及其临床资料，中医诊断为“鼓胀”气滞湿阻夹瘀热，西医诊断为乙肝肝硬化活动性失代偿期，治以清湿热，行水气，运脾土，化瘀血，给予双味泽苓汤加减：茵陈25g，茯苓25g，猪苓15g，泽泻15g，泽兰15g，丹参18g，益母草25g，黄芪25g，防己12g，车前子30g（包），大腹皮25g，生牡蛎30g，白茅根25g。同时给予美能片口服以保肝降酶。半月后复诊，患者症状减轻，腹胀缓解，乏力改善，唯食欲欠佳，守上方加用焦三仙各15g，鸡内金18g，15剂，继续治疗，8月25日三诊患者腹胀消失，查彩超提示肝硬化、脾大，未见腹水。随给予成药以维持治疗，之后随访至今，腹水未见复发。

按：患者中年女性，体质虽较偏瘦，但动作轻捷，精神亦可，思维敏捷，且腹水初起，观其脉证，当属以湿热为主的邪实之证，但腹水既成，必因脏器先虚，水谷精微不得正化，清浊相混，积与腹中，而成邪实之证，且患者腹胀尚可忍耐，故不用十枣、舟车之类攻逐，以免更伤正气，仅于方中加茵陈、防己以加强清热利湿之功，湿热既清，脾气复健，则水湿自除。

验案2常某某，女，54岁，住院病人，病历号148145，于2012年09月18日入院，患者乙肝后肝硬化腹水病史6年，反复发作，曾数次在外院住院治疗，入院前1天因偶感风寒出现发热，咽痛，咳嗽，腹部胀满不适加重，遂就诊于我院门诊，由门诊以肝炎肝硬化活动性失代偿期、发热待查为诊断收住我科。入院时症见：神志清，精神差，腹部胀满不适，纳差，乏力，发热，咳嗽，咽痛，小便黄，大便稀溏，夜眠欠佳。查体：体温38.8℃，面色晦暗不泽，肝掌（+），巩膜黄染。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未见明显异常。腹部膨隆，无明显静脉曲张，无压痛及反跳通，肝脏肋下未触及，脾大，肋下约3cm，肝区叩击痛（+），移动性浊音（+），双下肢无浮肿。入院后查：血常规：WBC 3.68 10×9／L、RBC 2.47 10×12／L、HGB 92.00 g／L、PLT 63.00 10×9／L；肝功能：AST 42U／L、TBIL 55.7 umo1／L；HBV-DNA：阴性；乙肝系列呈小三阳；凝血四项：PT%54.80%、PT 17.90s；肿瘤标记物：CA125 587.00U／m1；血氨：71.5umo1／L；心电图基本正常；胸片：肺部感染；腹部彩超：符合肝硬化声像图改变、肝右叶钙化斑、胆囊壁增厚、脾大、副脾、中大量腹水、双肾膀胱、子宫附件未见明显异常。考虑患者合并肺部感染，发热，咳嗽，痛苦不堪，急则治其标，先给予左氧氟沙星及中成药痰热清针静脉点滴，中医以柴胡舒肝散合胃苓汤加鱼腥草、川贝、知母等清热解毒之品，同时按1∶2口服利尿剂呋噻米片与螺内酯片，10天后患者发热、咽痛消失，稍有咳嗽，但腹水消退不明显，患者自觉腹胀难忍，午后尤甚，但其腹型平软塌陷，状如蛙腹，并无胀满拘急之感，食欲欠佳，大便溏泄，舌质淡红而暗，苔腻微黄，脉弦细。请党师查看病人后，考虑患者脾虚较甚，但舌苔未净，湿热未清，治当补中气，清湿热，化瘀血，给予双味泽苓汤加减：黄芪25g，茯苓25g，生白术30g，猪苓15g，泽泻15g，泽兰15g，丹参18g，当归15g，茵陈18g，鳖甲20g，生牡蛎30g，车前子30g包煎，连翘15g，鸡内金15g，大腹皮25g，白茅根25g，桑白皮25g，炒莱菔子30g。1周后，患者症状减轻，咳嗽消失，食欲改善，腹胀较前缓解，唯午后仍觉腹胀加重，效不更方，续守上方减桑白皮、连翘，加陈皮15g，厚朴10g，枳实15g，焦三仙各15g。行气健脾，使补而能通，再服用1周，患者腹胀明显缓解，午后腹胀亦不明显，复查彩超：少量腹水，考虑患者病程较长，守上方加桂枝6g，以通阳化气利水，继续服用，1周后患者病情好转出院，随访近1年，患者腹水未再发作，现定期于我院保肝治疗。

按：本案患者午后胀甚，纳差，乏力，大便稀溏，且腹型平软塌陷，状如蛙腹，已属脾虚湿困无疑，见虚当补，水湿当利，故芪、术、苓、车前、腹皮之类，用之无疑，但补脾之功，当以参类为首，本案弃之不用，却是为何，党师之见，腹水所成，全因脾气亏虚，水湿壅滞，虽脾虚当补，但须补中有通，才和法度，参类药物虽以补脾见长，但其性滋腻，守而不动，用之于此，反使壅滞更甚，气机闭塞，胀满加重。

肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，为临床四大疑难重症之一，病因病机复杂，治疗起来颇为棘手，中医认为本病的特点为本虚标实，本虚乃肝脾肾三脏俱虚，标实乃气滞、血瘀、水停［1］。党师依据多年临床经验，认为本病多因素体情志不畅，或嗜烟好酒，过食肥甘致使湿热内生，或感受湿热虫毒之邪（主要是各种肝炎病毒及血吸虫），湿热蕴结肝胆，致使肝气不舒，继而气血瘀滞于肝，肝脉涩滞不通，日久则成积聚，积聚既成，则肝郁更甚，宗仲景见肝之病，知肝传脾之意，肝气久郁，必克脾土，可致脾气渐衰，且湿热之邪本易困脾土，脾虚运化无权，水湿停留腹中则成鼓胀，脾气亏虚，气血生化不足，则病家日渐衰弱。据此，党师认为本病的治疗应攻补兼施，以健脾化湿、行气利水、活血化瘀相结合，用药宜轻清灵动，选用药物多具有一药数效之功，切忌壅补或见水治水，一味攻逐，否则必致患者胀满加重或变生他证，出现昏迷、出血等危重症候。双味泽苓汤由泽泻、泽兰、茯苓、猪苓、丹参、黄芪、白术、玉米须、大腹皮、车前子等药物组成，方中泽泻、茯苓、猪苓渗湿利水，泽兰活血利水共为君药；黄芪、白术助君药健脾益气利水为臣药，丹参活血化瘀，大腹皮下气利水，车前子、玉米须利湿清热共为佐使，全方共凑健脾化湿，行气利水，活血化瘀之效［2］。以此为基础方用之临床，依据其症、舌、脉表现，四诊合参，灵活辨证加减，疗效颇佳。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.7版.北京：中国中医药出版社，2003：207.

［2］党中勤，孙俊波.中西医结合治疗顽固性肝硬化腹水56例疗效观察［J］.新中医，2002，34（12）：48-49.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.077

：1672-2779（2014）-04-0120-02

苏 玲 本文校对：张广玉

2013-11-06）

△指导老师