医疗保险网上监控运行分析

严小培

（如皋市社会医疗保险管理处 如皋 226500）

医疗保险网上监控运行分析

严小培

（如皋市社会医疗保险管理处 如皋 226500）

如皋市开展医疗保险网上监控以来，通过确定重点监控单位、次重点监控单位等，提升了监控的质量和效率。但也存在网络信息单一、监控指标体系不成熟等问题。需要建立科学的监控指标体系，以过程管控规范诊疗行为；建立全面的预警稽核体系，以政策宣传强化行业自律；建立专业的立体稽查模式，以管理统筹提升监管效益；建立有效的社会监督网络，以信息联动实现协同执法。

网上监控；成效；难点；对策

为加强“两定”机构监管，控制医疗费用过度增长，江苏省如皋市不断创新监管方式，细化网上监控操作规范，调整监控重点，充实监控力量，明确监控人员职责，通过对医疗保险支付系统中医疗就诊信息的对比分析，对各级各类定点机构、定点医师和参保人员医疗、配药行为进行筛查，及时发现异常情况并按规定处理，收到了有效发挥基金使用效率、维护参保人员利益的效果。

1 参保人员和定点机构基本情况

截至2012年底，如皋市职工参保人数达19.48万人，城镇居民参保人数11.31万人。现有定点医疗机构68家，定点零售药店197家，覆盖城区及各乡镇。

2 网上监控发现的违规行为

通过医疗保险计算机信息网络管理系统，建立医保基金预警监控分析机制，实现对定点医疗机构和定点零售药店医保联网结算业务的实时监督，对多项指标进行动态监控和分析。根据基金支出占比、次均费用、刷卡次数、药品销售排名、业务增长幅度等监控指标的排名，确立重点监控单位、次重点监控单位。2012年以来，针对网上监控发现的异常情况，采取预警告知、约谈、点评、报送相关资料及实地稽查等多种稽查方式。查处违规定点机构近20家，暂停医保联网结算4家，限期整改6家，扣除违规费用75万余元。通过网上监控发现定点机构存在的违规行为主要有以下几种：

2.1 为非定点机构提供代刷卡业务

2012年4月，在日常监控中发现一家定点药店部分刷卡存在异常。该药店位居市东南部乡镇，距离市区较远，但在同一时段出现多笔城区居民刷卡行为，通过查看这部分参保人员信息，发现其家庭住址多为南部城区而非乡镇，该药店负责人出资所开另一家非定点药店正位于南部城区。通过进一步调查核实，该负责人承认为非定点药店代刷卡的违规事实。根据医保管理相关规定，对该店给予暂停联网结算、扣除代刷卡违规费用并处3倍违约金的处理。

2.2 进销存账物不符

通过对定点机构费用或销量居前药品监控发现，部分定点机构出现少数几种药品异常销售现象，尤以穿山甲、川贝母等名贵中药饮片居多。刷卡人次频繁，刷卡金额较高。通过实地稽查药品合法进货票据及药品动态进销存情况，部分药店未能提供进货合法票据，药品动态进销存账物不符，医保销售数大于理论销售数。2012年以来，因药品进销存账物不符给予处理的定点机构达数十家，并扣除了相关违规费用38万余元。

2.3 违规收费

通过网上监控发现部分定点机构存在多种违规收费行为。一是串换诊疗项目。如某定点医院擅自套用肿瘤放射治疗专用的“深部热疗”项目收取短波治疗的费用；某定点医院将不可报销的义齿加工费用串换为可报销的其他牙科诊疗费用收取；某定点医院将多项治疗、手术、材料等医疗服务项目以“门诊诊查费和住院诊查费”名义记入医保门诊、住院费用。二是自立收费项目。如某定点医院收取应包含在等级床位费中的水、电费用和应包含在等级护理中的测血压费；三是超标准收费。多项诊疗项目、床位费超过物价规定标准收费。四是医保药品目录库对照、使用混乱。某B级定点药店涉及多种药品串换厂家、规格，将通用名相同的低价药对应成高价药销售，参保人员配药价格高于非参保人员。某C级定点零售药店销售中药饮片时以次充好，将平贝母假冒川贝母销售，从中牟取暴利。

2.4 超剂量配药、冒名购药

通过分析参保人员的就医购药频率和购药剂量，发现部分定点机构和少数离退休人员采取超剂量配药、冒名购药等行为骗保。2012 年5月，通过监控发现，1-4月间，离休人员孙某发生门诊总费用41199.17元，日均医疗费用300余元，累计购买药品品种多达55种。经过调取病历、走访等方式了解孙某的身体状况，发现其门诊购药与病史不相符，孙某无“肝炎、糖尿病、高血脂”病史，门诊却多次购买肝炎、糖尿病、高血脂药物。针对孙某费用情况，市医保处先后对相关机构和当事人进行了约谈、检查，孙某亲属坦白部分药物是冒孙某之名购买。根据医保管理相关规定，对相关定点机构和当事人进行了处理。同时，对孙某亲属进行了批评教育并宣传了医保相关政策，经过一系列约谈查处后，孙某后来的医药费用下降显著。

3 网上监控面临的难题

3.1 网络信息仅局限医保系统，基础同步信息掌握难

网上监控是基于现有医保信息管理系统，通过医保支出数据对比分析，对定点机构（定点医师）和参保人员医疗、配药行为进行筛查，实现计算机智能处理与人工干预相结合，动态监测，从而及时发现异常情况，实现风险监测预警功能。但网络信息仅局限医保系统，管理部门掌握不到定点机构自费系统的信息，医保系统与自费系统无法同步实时查询，不能及时掌握定点机构的药品进销存情况、销售明细情况、医保目录库的对照使用情况等基础信息，因此在判别定点机构是否存在医保违规行为方面有一定难度。

3.2 监控指标体系尚不成熟，全面分析评价难

现有网上监控指标体系多是从基金支出的层面设定监控指标，如对定点医疗机构通过住院次均费用、15天内二次返院人员情况、费用（增幅）居前的药品情况等指标，分析其住院指征掌握情况及大病重症人员费用情况，分析定点医疗机构用药、检查特点，判别是否存在降低住院指征、分解住院、过度医疗等违规嫌疑。对定点零售药店通过单次费用、配药时间分布、某一时间段配药次数、费用或销量居前药品等指标，筛选出重点监控单位，进一步判别是否存在代刷卡、超剂量配药、多收费、以药易药、虚开票据等违规嫌疑。但是，参保人员多、定点机构多、药品和检查项目多造成了医保数据量非常庞大，要在大量的数据中筛选出有价值的数据，仅凭几个监控员显得力不从心，全面分析评价很难。而建立完善的费用监控体系非一日之事，需要监控人员在实践中不断完善监控体系，实现数据间的关联，通过计算机信息管理系统建立图表、数据报表等各种直观的分析结论，从而解放出人力，实现智能化监控。

3.3 网上监控存在滞后性，医疗费用控制监督难

医疗保险基金的支出具有不确定和不可猜测的特点，风险远远大于其他社会保险。通过网上监控发现问题时，往往已经完成了就医购药行为和联网刷卡行为，给调查取证带来了困难，因此这种监控是一种事后监督，而非事前、事中监督。不论对定点机构还是对参保人员都存在管理上的滞后性，只通过网上监控不能真正起到控制医疗费用的目的，只能对现场检查起指引作用，或进行补充，而不能代替现场检查。

3.4 监控体系涉及部门多，资源管理组织协调难

医保基金支出的管理涉及多个环节。如医疗质量管理、药品质量管理、药品及医疗服务价格的管理等，与卫生、药监、物价等行政主管部门的管理往往存在交叉现象。但因分属不同的主管部门，管理范围、管理方法、管理程序各不相同，增加了协调的难度和成本，政策难以共享，资源配置难以优化。

4 完善网上监控的建议

4.1 建立科学的监控指标体系，以过程管控规范诊疗行为

医疗保险涉及面广，是一项复杂的社会系统工程，要全面反映医疗保险绩效情况，需要把握住有规律性、能反映共性问题的指标，加强医疗保险信息数据的监测，建立起更加科学、规范的监控指标体系。一是实现对定点机构医保系统、自费系统的同步实时监控。设定的指标应从实际工作出发，选择易获取、易量化、具体明确的指标。通过医保系统与自费系统间的数据对比分析，及时发现异常情况并按规定处理，把事后监督提升到事中监督。二是充分发挥系统内各部门间的协同效应，加强部门间的信息共享，做到收支分离，管理不分离。对基金收入、分配和支出的过程实行全面动态监控、统计与分析，形成完整、系统且长效的监控制度保障体系。三是强化重点环节风险控制。不断加强对重点单位的监控，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为，从而遏制医疗费用过度增长。

4.2 建立全面的预警稽核体系，以政策宣传强化行业自律

在监控过程中发现费用异常和违规嫌疑时，通过书面告知与定点机构及时进行沟通交流。不断加大政策宣传力度，将宣传和指导培训贯穿于整个监管工作中。通过约谈、政策宣传、培训、上门点评等手段，不仅能增强定点机构的自律意识，而且能有效融洽关系，增加相互间的理解信任，从而提高定点机构执行政策的自觉性。

4.3 建立专业的立体稽查模式，以管理统筹提升监管效益

网上监控为现场稽查提供了方向指引和技术支撑。通过网上监控发现的问题，可以以点到面，结合医保服务协议、信用等级、指标控制管理，到信息系统、社会监督，实施立体式监控。必要时进行实地稽查或组织专项检查。通过与日常现场稽查、专项行动、群众举报等多种监管稽查模式相结合，及时发现、制止和查处违法违规行为，规范医疗服务行为，提升医保监管效益。

4.4 建立有效的社会监督网络，以信息联动实现协同执法

加强与卫生、药监、物价等职能部门的信息联动，建立多部门联合稽核机制。卫生部门作为医疗卫生事业管理专业部门，药监、物价部门作为药品管理、价格管理的职能部门，对医疗质量管理监督、药品质量、药品及医疗服务价格的管理监督有诸多优势。加强相关职能部门的协调联动，资源共享，可以充分发挥协同作用，优势互补。新闻媒体作为公众舆论的宣传工具，可以加强医保服务和管理的舆论监督，利用网络、电视、广播等媒体，对各种医保违规现象进行公开曝光，营造医保制度可持续的社会环境。

[1]徐静.充分发挥医院管理作用，控制医疗保险费用不合理增长[J].中外健康文摘,2012(4).

[2]让人人享社保 扩大医保网上实时监控队伍[EB/OL]. http://news.enorth. com.cn/system/2012/03/06/008793893. shtml,2012-03-06.

[3]网上实时监控门急诊异常就医[EB/OL]. http://www.jfdaily.com/a/3123536.htm,2012-04-16.

Analyzing on the Operation of Online Monitoring of Medical Insurance

Xiaopei Yan (Department of Social Medical Insurance Management in Rugao, Jiangsu province, 226500）

Since medical insurance online monitoring was carried out in Rugao city, the quality and effi ciency of health insurance supervision have been improved through locating the important monitoring units and the less important monitoring units. But there are still such problems as that the network information is single, the monitoring index system is immature. A scientifi c monitoring index system need to be established, therefore to standardize the medical behavior through the process control; a comprehensive early warning audit system need to be established, therefore to strengthen self-regulation through policy advocacy; a professional threedimensional inspection model need to be established, therefore to enhance the effi ciency of supervision through the co-ordinate of management; an effective social supervision network need to be established, therefore to bring about the collaborative law enforcement through information linkage.

online monitoring, achievements, diffi culties, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.6

2013-5-27

严小培，如皋市社会医疗保险管理处医疗管理科干部，主要研究方向：医疗保险监督管理、医保依法行政。