社会保险基金合法性监督：行政资源配置与监督依据

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

社会保险基金合法性监督：行政资源配置与监督依据

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

合法性监督是社会保险基金监督的重要内容，本文比较国内外社保基金合法性监督的行政资源配置，分析社保基金合法性监督的对象及其监督依据来源。

社会保险基金；合法性监督；行政资源；监督依据

社会保险法确立了我国社保的基本框架，有效开展社保基金合法监督，既是保证法律有效实施的需要，也是保障基金安全有效运行的必然选择。对照成熟国家经验及其监督实践，当前社保基金合法性监督应当充分重视合理配置行政资源、合理确定监督内容。

1 社保基金合法性监督的行政资源配置

社保基金合法性监督首先面临的是行政职能设置问题，国外在职能设置上主要基于监督效果和监督效率两个方面的考虑，并据此逐步归并集中，而我国的监督职能设置依然较为分散。

1.1 国外社保基金合法性监督的资源配置

国外社保基金监督一般分为公众监督和行政监督两大部分，公众监督强调畅通社会保险参与人在基金管理中的利益诉求渠道，旨在提高公共资金管理的公众参与度；而行政监督则以社保基金合法、安全、有效运行为目标，因此，合法性监督成为行政监督的主要职能。国外在合法性监督资源设置上，有以下几个方面值得关注：

首先，合法性监督的行政资源配置趋于集中。诸多相关部门参与合法性监督是各国社保基金行政监督的早期形态，然而，研究和实证提示这种多头监管降低了监督效率。因此，考虑政府在社保基金监管中的基本责任，行政监督资源渐渐从分散趋向于集中。不同国家社保基金行政监督可能设在不同的职能部门，但不可能由多个职能部门来共同实施，这已成为当今社保基金合法性监督中行政资源配置的基本共识。

其次，社保基金行政监督机构更加关注专业化。社保基金监督专业化因政府一般性审计监督在社保基金领域未能发挥有效作用而提出，成立专门针对社保基金的行政监督机构以提升监督的效果。但这种专业化基金监督面临整合金融、社会保险与商业保险监督职能的挑战。同时，多数发达国家将社会保险多个险种的基金监督集于同一监督机构，以提高合法性监督的行政效率。

再次，行政监督机构拥有相对独立性。多数OECD国家社保基金行政监督和管理在同一行政部门，这种安排使监督机构对政策的认知程度较高，可以提高监督效率，同时，通过行政任命自治和监督财务预算独立来体现监督机构的相对独立性。也有部分国家将监督和管理完全分离，社保基金监督机构定位于“独立于政府之外，但对政府负责”，这些国家的基金监督机构往往接受独立委员会的领导。

1.2 我国社保基金合法性监督的行政资源分配

社保基金合法性监督的机构设置处于不断地发展变化过程中，这种变化往往为国家经济、社会和政治环境所左右。我国社会保险法对社保基金监督的行政资源分配具有以下几个特征：

第一，社保基金行政监督是法定安排。法律总则第六条明确：“国家对社会保险基金实行严格监管”。法律条款的含义在于我国将社保基金行政监督权限交给了代表国家行使行政管理权的各级政府，而不是独立委员会制度。该条进一步明确：“县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。”结合第八十条关于统筹地区应成立社会保险监督委员会，实施社会监督的规定，社会保险监督委员会应理解为咨询机构，这和比利时的模式比较接近。

第二，我国社保基金监督的行政资源配置呈现分散化特征。法律第七十七、七十八和七十九条分别对社会保险行政监督进行了规定，在基金监督方面，第七十八条明确：“财政部门、审计机关按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。”而法律用七十七、七十九条分别规定社会保险行政部门对用人单位和个人以及社保基金管理人实施监督，法律在社保基金行政监督方面的职能具有分散化的特征。

第三，社保行政部门对社保基金具有完整的行政监督职能。法律第七十九条明确：社会保险行政部门实施监督检查时，“发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。”是具有基金行政监督职能的部门中，唯一赋予行政处理权限的有权部门，并拥有相应采取行政强制措施的权力。同时，法律将社会保险各险种纳入了同一机构监督。

2 社保合法性监督的依据溯源

社保合法性监督的内容应源于法律法规，而非所有层级的政策规定都可以作为监督依据、列入监督内容，源自法律法规授权的政策规定应纳入监督内容；而无明确法律法规授权的政策本应属于合法性测试的对象，但依据我国的制度安排，政策合法性测试尚未列入基金监督的内容范畴。

社会保险法将社保基金划分为养老、医疗、失业、工伤和生育保险五大险种，部分险种进一步划分为若干个保障项目，如养老和医疗保险分别设立了职工、城镇居民和农村居民保险，从各险种规定看，监督内容的来源大体可以归纳为以下两个层次：

法律规定层面。法律在参保范围上有强制抑或另行规定两类，在基金筹集、待遇与支付范围的基本条件等方面均为原则规定，同时还对统筹层次、预算控制、政府责任等作了明确，可以直接引为基金合法性监督的内容。同时，五个险种的一体化监督机制为比较性监督提供了新内容：一是在参保监督方面，属于强制参保的同一个用人单位，各险种参保职工人数、缴费基数等的相互比较；二是在待遇享受方面，险种间冲突性待遇也为社保基金监督提供了线索，如享受养老死亡待遇的参保人继续享受医保或其它社会保险待遇、由单位为其缴纳社会保险费的参保人享受失业保险待遇等。

法律授权层面。法律在具体事项上有较多的授权性规定，大体可以分为三个层次：一是授权国务院确定的事项，主要包括城乡居民养老、基本医保提高社会保险基金统筹层次的具体时间、步骤以及社会保险基金投资运营相关规定。二是授权国家规定的事项，隐含中央政府确定原则、地方政府确定具体政策的意思，包括各险种的费率，基本医保具体待遇、支付范围中 “三个目录”的支付标准、医保缴费年限等。三是授权由政府相关部门确定的事项，如异地就医医疗费用结算制度由社保行政部门和卫生行政部门建立等。

值得注意的是：社保基金合法性监督内容不仅包括社保部门法，如社会保险法及其它社保相关法律法规，还应包括其它部门法，如财政、卫生、药品、价格等领域的法律法规及其授权制定的政策规定，其与社保基金管理、支付等相关联的规定，均应列入社保基金合法性监督内容范畴，社保基金合法性监督依据需要进一步整合梳理。

3 社保经办机构的监督依据

国外对社保经办机构的合法性监督，依据不同的保险制度安排、经办市场化程度、市场治理完善水平等，可以划分为积极监管、引导性监管和适度干预型监管等类型，并体现在监管法律法规中。依据社保的险种特点，在积累或部分积累型险种，如养老保险中，更加重视基金投资运营的市场监管，而现收现付型险种，如医疗保险等，则更加关注经办管理、支付行为的合法性监督。

目前，我国社保经办以政府举办为主，仅企业年金以及少量政府委托商业保险经办医保服务方面有市场参与。社保经办合法性监督机构对象相对单一，内容主要包括财务管理、业务行为及内部控制等方面，大体可以分为国家相关法律授权制定的制度以及依法律要求制定的内部规范两大类情形。

在基金财务管理方面，会计法第八条授权：“国家统一的会计制度由国务院财政部门根据本法制定并公布。国务院有关部门可以依照本法和国家统一的会计制度制定对会计核算和会计监督有特殊要求的行业实施国家统一的会计制度的具体办法或者补充规定，报国务院财政部门审核批准。”因此，基金财务管理合法性监督依据包括财政部门规定的基金财务制度和国务院社保部门出台的具体办法或补充规定两个方面。只有符合上述情形规定可以解释具体财务管理行为的合法性。

在社保业务行为监督方面，重点在于具体业务行为，如支付行为的合法合规等，这些规范多由社保管理部门制定，包括经办业务规程、档案管理、信息披露规定等，这类文件的层级差别很大，既有部门规章，又有规范性文件、地方性规定。按照行政法规范，这些体系内部规定均应得到执行，成为合法性监督的依据和补充来源。另外，医保经办机构与服务机构间的协议具有民法意义上的法律效应，其执行情况应纳入合法性监督范围。

经办内控的有效性监督方面，内控是为组织达成经营目标、报告目标和合规性目标提供合理保证的过程。通过对经办内控有效性的监督评价，一方面，可以为包括财务报告在内的各类报告提供鉴证；另一方面，又可以对经办机构管理行为合规性的自律情况进行监督。因此，内控有效性监督可以促进经办机构的自律意识，提升经办合法性监督的效率。

4 社保服务机构的监督依据

对涉及基金使用的社保服务机构实施合法性监督是国外的普遍做法。我国社会保险法将社保服务机构定位于医疗机构、药品经营单位等，还有溯及相关责任人的职责。与之相关的险种包括医疗、工伤和生育保险，依据来自于医疗卫生、价格及药品管理等方面的法律法规。

4.1 医疗服务的监督

从社保基金管理看，医疗服务监管重点在于支付制度对服务机构的激励约束作用，促进服务机构主动自律，而基金监督则更注重服务行为的合法性。梳理合法性监督相关法律法规，其内容主要涉及以下两个方面：

在医疗卫生相关内容方面，如执业医师法第二十二条第一款规定：医师执业活动中有遵守法律法规和医疗技术操作规范的义务；《医疗机构管理条例》第二十五条规定：医疗机构执业应遵守有关法律法规和医疗技术规范。由此，各类医疗技术规范成为对社保服务机构开展合法性监督的渊源，为社保合法性监督提供了广泛并且十分专业的内容依据，如抗菌药物使用规范等各类临床规范、指南，以及原卫生部颁布的《医院工作制度》等各类管理制度和操作规范。

在医疗服务价格管理方面，按照价格法的规定，医疗服务实行政府指导价或政府定价，属于政府价格管制的范围。医疗服务价格规范不仅涉及价格，而且涉及医疗服务内涵、医用材料收费方式等，是一个十分复杂的标准体系，是社保服务机构合法性监督不可或缺的内容。

4.2 药品管理相关的监督

药品费用是社保基金尤其是医保基金使用的重要组成部分，其合法性监督主要包括药品管理和处方规范两个方面。

药品管理法中涉及医保基金支付合法性监督的依据主要有以下几个方面：一是药品目录的通用名认定。依据该法第五十条和第三十二条规定，通用名认定依据是国务院药品监督管理部门颁布的《中华人民共和国药典》和药品标准，其它依据在药品支付范围认定上不能作为直接证据。二是药品说明书在药品管理中的法定效力。该法第五十四条规定：药品包装必须按照规定附有说明书并注明药品的通用名称、批准文号、适应症或者功能主治、用法、用量等。三是医院药品进库规定及医院制剂规定等管理。

原卫生部《处方管理办法》在药品使用上有诸多规定，如在使用剂量方面，第六条规定：“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。”在药品使用方面，第十四条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”在超常用量配药方面，第十九条关于超量处方，以及适当延长处方时限时，有医师应当注明理由的规定等。

在社保服务机构监督方面的内容不仅为社保基金合法性监督提供了丰富的内涵，而且对创新监督技术，提高监督水平提出了更高的要求。值得注意的是：对社保服务机构的合法性监督应区别于社保经办机构的日常监管，须对应于社保基金特定的合法性监督方式，包括非现场监督或基金专项检查等。

[1]Report of the Committee of Experts on the Application of Conventions and Recommendations. General Survey concerning social security instruments in light of the 2008 Declaration on Social Justice for a Fair Globalization International Labour Conference, 100th Session,2011.

[2]曹明睿.社会保险基金监管法律制度比较研究[J].河北法学,2009,27(10):77-85.

[3]傅鸿翔.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障,2013,223(2):76-77.

[4]Gustavo Demarco Rafael Rofman. Supervising Mandatory Pension Funds: Issues and Challenges. Social Protection Unit, Human Development Network, The World Bank 1998.

[5]李哲.浅析养老保险基金监管策略[J].兰州学刊,2008,176(5):124-128.

Legitimacy Supervision of Social Insurance Fund:the Allocation of Administration Resources and the Evidence of Supervision

Hongxiang Fu (Zhejiang Province Department of Human Resources and Social Security, Hangzhou, 310025)

Legitimacy supervision is one of the most important aspect in social insurance fund supervision. In this paper, the allocation of native administration resource was compared with those of foreign countries in the area of legitimacy supervision. Meanwhile, the subjects and the evidence of legitimacy supervision were discussed.

ssocial insurance fund, legitimacy supervision, administration resources, supervision evidence

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-12-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.3

2013-11-11

傅鸿翔，浙江省人力资源和社会保障厅社会保险基金监督处处长，主要研究方向：社会保险基金监管。