守住底线 保好基本

文/王东进

守住底线 保好基本

文/王东进

建立更加公平可持续的社会保障制度是党的十八届三中全会《决定》的明确要求，是社会保障制度建设的核心目标，也是当前及今后一个时期医疗保险制度建设的根本任务。我们要以三中全会精神为统领，立足当前、着眼长远、守住底线、保好基本、统筹谋划、突出重点，通过深化改革，为建立更加公平可持续的全民医保制度提供体制保证和机制支撑。

（一）

建立更加公平可持续的社会保障制度是一项艰巨复杂的社会系统工程，需进行一系列体制机制的改革创新。针对当前医保制度建设中存在的矛盾和问题，有两点需要强调：一是要守住底线，二是要保好基本。只有把这两点把握好了，把两方面的工作做好了，建立更加公平可持续的社会保障制度才会有坚实的基础和正确的方向，才不会发生偏颇，才不会产生颠覆性的错误。

（二）

何谓底线？在球类、棋类活动中，运动场两端的端线，棋盘上两端的第一条横线就是底线。而在社会学、经济学、心理学、伦理学中则指当事人各方能够承受或认可的阈值下限，亦即起码要求和基准线。国家、团体、个人、行业及一切社会活动与举措都有各自的底线。比如上世纪关于香港回归的中英谈判，邓小平先生说“主权问题不容谈判”，这是国家的核心利益所在，这就是底线。又比如诚信是做人的底线，“人无信不立”。还有道德底线、伦理底线、学术底线、职业底线、司法底线、为官底线，等等。所以，做人做事都必须有底线意识，全面深化改革必须有底线思维。

（三）

基本医疗保险制度建设也是有底线的。医保的底线是什么？简单地说就是“三基”，即基本原理、基本方针、基本制度。守住了“三基”，就守住了底线；背离了“三基”，就突破了底线。体育活动中突破了底线（端线），叫犯规、无效；社会活动（包括医疗保险制度的建立与健全）中突破了底线，叫违规、失误，不但无效，而且会酿成严重的后果，造成极大的损失。

就当前健全全民医保体系总体情势而言，主流是好的，也就是说基本面是在守住底线、保好基本的前提下健康发展的。但也毋庸讳言，在一些地方、某些方面也确乎出现了一些罔顾“底线”、误解“保基本”的观点和主张，姑且称之为“十大异论”：一是“延伸论”，即将基本医保的功能既“向保小病延伸”，又向“保大病延伸”；二是“泛保论”，即将基本医保的保障支出范围无限扩张，搞所谓“投一补三”，把工伤、生育、人身意外伤害保险的一些项目，甚至把一些诸如预防、保健、防疫等本应由公共卫生费用支出的项目也纳入医保支付的范围，好像基本医保是个“筐”，什么都往里边装；三是“补偿论”，即主张医疗机构的“成本补偿”由财政补偿转为医保补偿，或财政补偿不足的由医保接着补偿；四是“合规费用论”，即有意模糊基本医保政策范围的界线，扩大医保基金支付范围；五是“二次补偿论”，即在个人支付的医疗费用超过某个限额以上的费用，不论个人收入高低、家庭贫富，一律再进行一次补偿，增大基金支付压力；六是“核心任务论”，即宣称今后一个时期医改的核心任务是提高医保的报销比例，回避改革的重点难点，误导群众预期；七是“免费论”，即在全民免费医疗的神话破产以后，又提出“免费门诊”的主张；八是“漫游论”，即主张废除“两定”（定点医疗机构、定点药店）管理，让病人自由选择医院和医生，以实现所谓的“方便最大化”；九是“业务优势论”，即宣称卫生机构具有业务优势，医疗和医保应该搞“一肩挑”，排拒国际公认的第三方付费机制；十是“专业优势论”，即鼓吹商保机构具有精算、监管等专业优势，主张将基本医保基金划出一块交由商业保险公司管理运营，并由基金支付其管理费（4%左右）和利润（6%-8%不等）。林林总总，不一而足。

这些奇异高论对原本健康有序的基本医保制度建设造成严重干扰与冲击，使医保基金支付压力陡增，使用效率锐减，基金安全与平衡受到严重威胁。据不完全统计，2012年，全国有230多个统筹地区的职工医保统筹基金支大于收，有50个地区统筹基金累计支大于收；100多个统筹地区居民医保基金支大于收，7个地区累计支大于收。江西省有11个设区的市，2012年就有6个市、46个县区职工医保统筹基金出现赤字，12个县区居民医保基金当期赤字。宜春市的袁州区2012年职工医保基金支出7087万元（收入4517万元），比2011年增长46.2%，当年赤字2570万元。在当前健全全民医保体系的大背景下，这些背离“三基”，突破“底线”的奇异高论之所以能大行其道，就在于他们打着“健康牌”以激进面目出现，极易占领道德和舆论高地，把真正坚持“三基”、坚守底线者挤兑到墙角，处于尴尬地位。这些情况表明，如果不对基本医保的功能定位进行再认识，不廓清迷魂雾霾，正本清源，拨乱反正，势必伤及全民医保制度的基本面，给制度的健全完善和可持续发展埋下祸患。

（四）

历史和现实都一再告诫我们，基本常识是违背不得的，它同客观规律一样，违背了是会受到惩罚的。从历史上看，举凡因失误而造成损失、为害事业的几乎都无涉高深理论，往往是因缺乏常识，违背常识有关。医保“三基”一类的常识，看似浅显简单，体现的却是医疗保险制度的深刻内涵、内在逻辑和发展规律，是不容罔顾，更不容违背的。在当今各种新锐高论迭出、令人目不暇接的语境下，常识反倒成了“稀缺资源”，大有深研普及的必要。

——基本原理。概要地说，就是通常说的社会保险的“五性”：普遍性，公平性、适度性、可及性和可持续性。这应该说在半个多世纪以前就明确了，并为国际社会所认可。在实践中，根据医疗保险的特性与规律，又突出了三大机制或称“三大支柱”，即基金的筹集机制、费用（责任）的分担机制和第三方付费机制。在一定意义上说，这三个机制是支撑基本医保制度并得以稳健运行和可持续发展的三大支柱。根据我国国情，在上世纪九十年代后期国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（即国发[1998]44号）中，又开宗明义地强调，医疗保险制度的建设要立足于中国的基本国情，保障水平要适应社会主义初级阶段生产力发展水平的需要。值得谨记的两个关键词是“立足”、“适应”。只有立足国情，适应生产力水平，这个保险制度才有根基，才能生存（适者生存），才能发展。这便是中国医保制度最基本的原理和最鲜明的特色。

——基本方针。“广覆盖（全覆盖），保基本，多层次，可持续”是包括医疗保险在内的中国社会保险制度的基本方针。这个方针是在改革实践中逐步总结归纳形成的。毫不夸张地说，中国医疗保险制度改革的实践探索，为这个方针的形成提供了素材，作出了贡献。基本方针的四句话十二个字是一个具有内在逻辑联系的有机整体，任何一个环节都不可或缺，不可割裂，必须完整准确地把握和贯彻，中国医疗保障体系的建设和健全才可能具有系统性、整体性、协同性。但是，又要突出要旨，抓住重点。因为“没有重点就没有政策。”医保基本方针的要旨和重点，就是“保基本”。只有坚持“保基本”，才能做到“广覆盖”；只有坚持“保基本”，才能发展“多层次”，满足人民群众多元化、多层次的医疗保障需求；只有坚持“保基本”，才能体现保障的“适度性”原理，才能“适者生存”，保证可持续发展。

——基本制度。关于基本制度应有两层含义，一是我国无论养老保障还是医疗保障实行的是社会保险为主体的制度，而不是某些国家那种福利制度。这是立足国情又借鉴国际经验作出的正确抉择，并已载入社会保险法。明乎此，就会顺理成章地坚持引入第三方管理，由第三方代表参保者运用基金去购买合理有效的医疗服务，而不能搞“一肩挑”、“一手托两家”，更不能去鼓吹搞什么“全民免费医疗制度”等等。二是基本医保的制度框架是1998年国务院44号文确定的。它不仅明确了建立医保制度的指导思想、基本原则、大政方针，而且规定了筹资渠道和筹资标准、保障范围和待遇水平、管理体制和运行方式，等等。换句话说，作为一项基本制度应该具备的“四梁八柱”都有了。如果按当下最时兴的“顶层设计”的话，国发44号文堪称当时“顶层设计”之典范。经过十几年的实践检验，证明这个制度框架不仅立得住，而且行得稳。嗣后推出的新农合、城居保，基本的要件都脱胎于此，尤其是在保障方式、保障范围与管理运行机制等诸多方面，基本上都是从这个基本制度中衍生出来的。但不客气地说，就其制度设计、政策举措等诸方面而言，比起国发44号文件来，还未出其右，甚至难以比肩，这也是当下一些从事医保工作的新老医保人感到困惑迷茫的根源所在。基本医保是中国医疗保障体系的主体，其余的均为补充，这一点必须明确，必须笃守，切不可含糊，不可错位。既然基本制度的框架是好的，被实践证明是可行的，就必须坚守，必须维护，任何动摇、懈怠、折腾都是有害无益的。

（五）

我们进行医疗保障制度改革，为什么没有把所建立的医疗保险制度的名称定为一般的社会医疗保险制度，而是“基本医疗保险制度”？并不是我们不懂得它的属性，而恰恰是体现了中国特色、中国智慧：基本医疗保险制度要义大体有三层意思：它是我国经济社会的一个基本制度；它是我国多层次医疗保障体系中的基本的、主体性制度（其他皆为补充性制度）；它的主要功能就是“保基本”。

尽管“保基本”这个核心要旨和主要功能已经作为中国社会保障制度建设的指导方针载入了社会保险法，但在实施这个方针的过程中，对“保基本”存在两种不正确的倾向：一种是将“保基本”泛化，把它当作一个“筐”，什么都往里装，好像一保可以“通吃”，可以“包打天下”；一种是将“保基本”矮化，认为它既不保门诊小病，又保不了大病。无论哪种倾向，都说明对基本医保“保基本”的内涵和功能作用的理解、把握存在误读、误区和误导，有必要进一步地再认识，廓清迷茫，正本清源。

何谓“保基本”？或者说“保基本”到底是保什么？展开来说，就是实现“五保”：一是保基本医疗需求。这是题中应有之义，首要之责。所谓基本医疗需求，就是人们对于生命和健康的基本需求，就是根据“以收定支，收支平衡”的原则，“有多少钱办多少事”，解决参保者的有效医疗需求。二是保公平。基本医疗保险作为再分配的制度安排和调节收入分配的工具，就是要缩小或者熨平初次分配中过大的差距，体现社会公平。三是保合理负担。基本医疗保险遵循的是责任分担、风险共担、权利与义务相对应的原则，使政府、用人单位和个人的医疗费用负担处于一个合理的、可承受、可持续的水平（范围）。四是保安全预期。基本医疗保险制度秉持制度公平、机会公平的理念和目标。也就是“一人为大家，大家为一人”，这样，每个参保者都有安全预期，而无后顾之忧。五是保社会安全。基本医疗保险制度是社会稳定和谐的“稳定器”和“安全网”，把人民群众最关心、最直接、最现实的利益（基本医疗保障）解决好了，做到“应保尽保”，社会安全就有可靠的群众基础。

由是就可以更加明白，对于“保基本”千万不可视之小、视之易，千万不可妄自菲薄、自我矮化、自我弱化，要坚定信心、满怀豪情，千方百计地把“保基本”的事情做好、做足、做到位。这既是巩固来之不易的改革成果之需要，也是建立更加公平可持续的全民医保制度的根基和阵地。

（六）

贯彻落实十八届三中全会《决定》精神，建立更加公平可持续的全民医保制度，是新时期的新任务，使命光荣，责任重大。把基本医保的基本功能搞清楚、弄明白，守住底线、保好基本，建立更加公平可持续的全民医保制度才有坚实的基础和可靠的阵地。为此，当下应着力在四个方面下功夫：

首先，要认真学习领会三中全会《决定》精神。要把学习领会《决定》精神作为当前和今后一个时期的头等大事和政治任务，用《决定》统一思想，凝聚共识。以《决定》为统领，为依归，进一步解放思想，增强进取意识、机遇意识和责任意识，在全民医保制度初步建立的基础上，通过健全完善，使之成为更加公平可持续的全民医保制度。

二是，医保工作者（无论是理论工作者还是实际工作者）要把全民医保的一些基本问题搞透彻、讲明白，远离困惑。医保工作者、尤其是从事医保研究工作的同仁，一定要作到理论自信、道路自信、制度自信，成为坚定的、清醒的、有作为的医保工作者和有建树的医保研究者，才能肩负起“传道、解惑、兴业”的使命。

三是，要让医保决策更理性、更睿智。一般来说，决策者都是领导者，虽是精英，但诸事鞅掌，日理万机，不可苛求其门门内行、样样精通，何况“术业有专攻”呢？！广大医保工作者（包括医保研究者）有义务、有责任为其提供智力服务，当好参谋。当参谋就必须有谋、多谋、早谋、善谋，其关键又在于要做到文当其时、言当其宜、谋当其用。

四是，要让参保者更明白。要把医保基本知识的普及与医保政策的解读结合起来。医保基本知识越明白，对医保政策就越容易理解。要坚决摒弃背离医保基本原理、基本方针和基本制度（基本功能），进行单纯利益诱导式的宣传鼓动和投其所好的许诺，吊高其胃口，误导其预期。这样，才能在广大民众中逐步树立起正确的医保理念和预期，匡正就医行为，强化节约意识，真正明白积极维护医保制度、自觉按医保的政策规定履行义务、享受权利，就是从根本上维护自身的长远利益。这样，中国医保制度建设的基础才会牢固，运行才会稳健，发展才会永续，人民群众才会得到更可靠的医疗保障。

（作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：刘允海）