文山州特慢病门诊管理创新之路

何仕高

（文山州人力资源和社会保障局 文山 663000）

云南省文山州不断创新职工医保特殊病、慢性病门诊管理办法，实行集中审批、选点就医、手册管理、即时结算的管理方式，较好解决了人员增长控制难、基金监管难、费用报销难等“三难”问题，实现了医、保、患三方共赢目标。

1 特慢病门诊改革历程

1.1 明确病种界定。为解决特殊病、慢性病患者需要长期服药而带来的经济困难，2002年1月确定了恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等5种疾病为门诊特殊病；癫痫病、冠心病等14种疾病为门诊慢性病，2011年新增4个慢性病种，慢性病种达18个。目前全州特、慢病人数达12274人，其中特殊病人数1255人，慢病人数11019人，占参保总人数的7%。

1.2 改变结算方式。2002年12月以前，特殊病、慢性病门诊实行定额结算，年内记一次住院起付线300元，最高报销3600元，年末实行手工集中报销。几乎每个患者都会想尽一切办法报完最高支付限额。2011年起付线、最高支付限额不变，实行选点就医购药，年末手工结算，2012年起实行按月报销，现场结算。

1.3 完善管理办法。2011年1月1日起“实行集中审批、采用手册管理，推行选点就医”管理办法。集中审批：患者申请，医院提供的检查报告单、病情证明，查阅查看相关检查、诊断、治疗资料，对照申请病种进行集中讨论审批。手册管理：印制了《文山州城镇基本医疗保险特殊病、慢性病门诊管理手册》，制定了特、慢门诊医疗费用报销管理办法，实行看病就医登记制度。患者看病购药，须有医院或药店签字、患者签字、经办机构审核确认方能报销。选点就医：在一个年度内，患者选择1家二级以上定点医院、2家定点药店作为自己看病购药的定点，超出自选定点的门诊费用不予支付。2012年起不再允许到药店购药，特殊病门诊只选择2家二级或三级医疗机构。慢性病门诊只能选择2家定点医疗机构（一级1家，二级或三级1家），年度内不允许变更。

1.4实行即时结算。从2012年起实行慢、特病门诊即时结算。患者在选定医疗机构看特、慢病门诊，只需要出示登记手册，在医院端口调取特、慢病人信息，就可以刷卡结算。统筹区外发生的慢性病门诊医疗费个人垫付的，于当年12月15日前到参保地医保中心审核报销。

2 门诊管理的效果

2.1 患者快速增长势头得到有效控制。集中审批，进一步规范特、慢病审批管理，增加审批透明度和监督环节，规避了以往“检查报告单”说了算、“医生”说了算的弊端，有效遏制申报即批、即报即批的不合理现象，体现了医疗公平。以2012年为例，申报特殊病310人次，集中讨论审批通过238人次，不予审批72人次；申报慢性病3230人次，通过2614人次，不予审批616人次。通过严格审批程序，层层把关，2012年特、慢病增长11%，比2011年以前的平均增长率19%下降8个百分点。按照2011年特、慢病管理人均费用2261元计算，不予通过688人，年减少基金支出156万元，有效遏制了特殊病、慢性病待遇享受不合理增长现象。

2.2 基金不合理支出得到有效控制。取消特、慢病门诊药店购药权限，采取即时结算和按月结算，过期作废等办法。患者在药店以药换药、以药易物、年末突击开药等现象得到有效控制。从最高支付限额看，达到封顶线3600元的人数分别从2011年的867人下降到2012年的188人、2013年的81人；人均费用由2011年的2261元下降到2012年的1741元、2013年的1631元。以2011年人均门诊支出为标准，人均少支出630元，全州一年可节约统筹基金支出773万元。

2.3 实现了“医、保、患”三方共赢。选点就医，不再允许患者到零售药店购药，特、慢病患者的门诊医疗消费集中在定点医疗机构，增加了就诊人次。2013年，全州2300万元的门诊医疗消费全部落在266家定点医疗机构，为医院带来了收益，提高了服务的积极性。

实行现场结算，提高工作效率。2013年，特、慢病患者看病购药8.5万人次，经办机构根据网络上传数据进行实时审核，按月结算，大大减轻了年末工作压力，提高了工作效率。

实行现场减免，降低报销成本。患者门诊看病购药现场刷卡结算，不再为长期垫付资金、年末往返报销、平时医疗单据保管等诸多繁琐事情而烦恼，结束了报销医疗费“跑腿时代”，赢得了特、慢病人的好评。

3 存在的问题

3.1 异地门诊报销有待完善。由于受区域及网络限制，统筹区外患者购药目前只能实行年末寄往属地医保进行报销，不仅增加异地居住患者报销成本，同时增加了审核人员的工作量。

3.2 医疗机构就诊压力加大。由于特殊病、慢性病门诊都集中到医疗机构，增加了医院门诊就诊压力，特别是选点人数较多的大医院，患者“三长一短”现象得不到有效解决。

3.3 部分医疗机构备药率不足。由于受基药采购的影响，部分医疗机构药品配送不及时，导致药品备药率不足，给患者购药带来不便。加之只能到定点医院购药，部分患者以药易药、以药易物得到遏制，意见较大。

4 几点思考

4.1 探索异地门诊管理办法。借助住院拓展异地结算管理平台，进一步完善系统管理软件，实现统筹区外异地看病就医现场结算，推进异地就医看病购药即时结算，降低异地就医人员报销成本，提高工作效率。

4.2 开设医院购药绿色通道。对选点人数较多、就诊量较大的医疗机构，开设专门的特殊病、慢性病服务窗口，解决购药排队等候时间长的问题。加强对医保经办、定点医院服务窗口工作人员的培训，特别是对规模较小、信息系统不完善的定点医院经办人员要加强培训，提高办事效率，分流大医院门诊就诊压力。

4.3 强化对定点药店的管理。定点药店以药易物等违规现象最为严重。为此，本市将从健全管理制度入手，加强对定点药店的管理，取消不必要的限制，允许患者到药店购药，同时也可以解决部分医院备药不足的问题。

[1]文山壮族苗族自治州人民政府.文山壮族苗族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法(文政通[2000]16号)[Z].2000.

[2]文山州医保中心.文山州医保中心关于城镇职工医疗保险特殊病、慢性病门诊费用报销管理办法的通知(文医保[2011]16号)[Z].2011.

[3]云南省人力资源和社会保障厅.关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知（云人社发[2013]264号）[Z].2013.