北京市病例组合定额付费（DRGs-PPS）试点阶段评价

2014-08-15杜圣普简伟研

中国医疗保险 2014年4期

关键词：病组定额医疗保险

胡牧卢铭杜圣普简伟研

（1北京大学第三医院北京 100191；2北京大学基础医学院医学信息系北京 100191；3北京大学公共卫生学院北京 100191）

1 背景

2011年10月8日,北京市在全国率先进行按病种组合定额支付结算（DRGs-PPS）。观察相关服务流程、业务流程及信息流程是否能通畅，分析政策有无漏洞，以便改进和完善。

2 资料与方法

2.1 资料来源：本研究以6家DRG-PPS试点医院为研究组，在未实施DRG-PPS的医院中选择了8家与试点医院规模相当的三级综合医院作为对照医院。（从北京市医疗保险中心采集了这些医院2008-2012年职工基本医疗保险覆盖住院病例的病案首页、结算清单及收费明细数据。

表1 评价指标

表2 不同医疗机构医疗保险出院病人中试点病组病例占的比例（%）

2.2 方法：描述性统计方法

指标：（1）反映患者便利性指标为结算率；（2）反映患者可负担性指标为患者个人支付额；（3）反映医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额；（4）反映医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付费用比；（5）反映医疗质量的指标为两周再住院率；（6）反映服务效率的指标为平均住院日；（7）反映服务能力的指标为难度系数。各指标所反映的政策目标见表1。

分析过程：（1）采用BJDRGs实际运行版本对所有病例进行分组，筛选出2008至2012年试点108组的病例，观察病组病例分布有无变化；（2）统计试点医院结算率与结算周期，观察DRGs-PPS对医疗机构服务流程的影响是否可控；（3）分别统计试点医院和对照医院以及各试点医院例数、难度系数（CMI），每一权重项目费用、定额结算费用、个人支付费用和医保支付费用，平均住院日、两周再住院率等指标值；观察DRGs-PPS的初步效果，以及试点医院之间的差异。（4）统计2012年不同月份各试点医院中结算组与非结算组费用低于定额的15%或超过185%病例变化，观察医疗机构之间是否存在病例的选择。（5）分析例数最多的前十个试点病组每一权重项目费用与实际结算费用的差值比，医保外费用占实际支付费用的差值比，求两者比例关系。

3 主要发现与分析

3.1 病组分布

本次试点的目的之一是测试服务流程及业务流程能否通畅。北京DRGs分为654组，为了减少影响因素，选择相对稳定的病组进行试点。依据2010年基本医疗保险住院结算病例数据，选择住院60天以内危急重患者，病组例数大于300例，组内变异（CV）小于0.85的108组确定为试点病组，108组病例占全市医保病例的36%。表2显示，2008年至2012年试点和对照医院出院病人中试点病组病例所占的比例均大于36%。

由于2012年调整手术和操作填报规范，FL29组（循环系统疾患不伴心肌梗塞，伴侵入心脏检查操作，伴复合性诊断检查/操作），没有病例分入，实际为107组。2012年试点医院入组病例占医保病例39%，其中A医院和D医院比例下降是由于北京市卫生局调整妇产科转诊流程致两院产科病例较上年翻了一番，相对试点病组病例构成下降。

本次试点的分组较稳定，这与多年来北京市各有关政府部门为付费改革全力配合提供各方面支持分不开。建立了相关标准维护队伍、调整机制以及监督检查队伍。自2008年起采用DRGs对其他二级以上医院医疗服务产出绩效进行评价，对试点医院本身接受和实施DRGs-PPS产生了促进作用。

3.2 病例入组结算率

病例入组结算率预期为80%，结算周期为五天。表3显示，平均值为63%，最低为28%，最高为92%；其中友谊医院、北医三院均在80%以上，3家医院达到或接近预期值，3家未达到。结算周期均达到预期目标（见表3）。

DRGs分组系统已融合于医保患者的结算系统，试点医疗机构建立了DRGs结算流程。各试点医院已经顺利与医疗保险病组结算进行信息系统对接，对多数患者实现按病组结算。

表3 2012年试点医院病组定额结算率与结算周期

表4 2012年试点医院与对照医院主要指标比较

图1 2012年试点病组结算额前二十个病组的结余率与自费率

3.3 结算效果

选取病例组合难度系数（CMI）、每一权重费用(项目费用、结算费用、个人支付费用、医保支付费用)，平均住院日以及两周再住院率等指标，对6家试点医院和8家对照医院医疗保险出院病人试点组病例进行比较。表4显示：试点医院比对照医院难度系数（CMI）低4.39%，从表5中可以看出试点医院既往就相对低，这与医院收治的病种分布有关。每一权重项目费用统计试点医院较对照医院低9.71%，每一权重结算费用高1.11%，每一权重个人支付低15.48%，每一权重医疗保险支付高8.46%，平均住院日低6.32%，两周再住院率多0.68个百分点。试点医院结算费用比项目费用多19.85%。说明试点基本上达到了医疗保险基金使用效益得到提高，医疗机构提高了医院绩效管理水平，有效地控制医疗成本不合理增长，参保人员医药费负担减少的目标。

预算支付单位结算费用为15,473元，而实际支付为16,836元，比预算高9%。试点组中近百分之八十的病组有盈余。费用额最多前二十组，主要是经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架置入术，颈椎外的脊椎融合术，髋关节置换术，手术晶体手术等病组。图1显示自费率与结余率呈正相关，两者的直线相关系数为0.688（P=0.001）。其原因是本次试点病组权重计算采用全部费用，而费率则使用医保内费用，并将高值耗材列在保外。这就造成高值耗材病组权重相对高，高值耗材费用没有从单位权重费率减除，病组的高值耗材费用越高盈余越高，反之高值耗材较少的病组没有盈利，甚至亏损。

尽管病组定额支付已经实施近一年多，结算额没有达到预期，盈亏在不同专业之间存在较大的差异。由于医疗保险经办机构仍没有建立应对DRGs—PPS的组织体系，没有及时对分组、权重进行持续改进，定期调整机制。

3.4 试点医院差异较大

表5 2008-2012年试点医院与对照医院试点病组病例难度系数

表6 2008-2012年试点医院与对照医院试点病组病例项目费用（元/权重）

表7 2008-2012年试点医院与对照医院试点病组病例平均住院天数

表8 2008-2012年试点医院与对照医院试点病组病例两周再住院率（%）

A和B医院于2008年被选为试点医院，其他2011年被选为试点医院。通过2008年至2012年五年试点医院主要指标比较显示，有的医院各项指标相对较好，有的医院相对落后，但是各试点医院都在努力提高绩效，以便应对支付制度改革。试点医院的试点病组病例难度系数基本稳定（见表5）。

试点病组病例按项目统计费用各试点医院与对照医院比较相对增长缓慢，且2012较2011年还有所下降，仅有F医院相对增长较快（见表6）。

反映医院绩效的关键指标平均住院天数各试点医院较对照医院短天0.47天（见表7），平均住院日，越短越难下降，但是，本次试点尽管有的医院已经较短，2012年比2011年下降趋势仍没有减缓。

反映危、急、重短期住院病人质量指标采用两周再住院率比对照医院高0.68个百分点，E医院相对增加较快（见表8）。

根据试点医院108组DRG病例不同月份按病组支付和未按病组结算超限率比较显示，非定额结算组超高限病例有增长趋势，而定额结算组超高限病例有下降趋势（见图2），说明试点医院存在“选择病例”的行为，并有扩散的趋势。

DRGs的实施使医院管理者开始意识到绩效管理的重要性，但是有的管理者把绩效管理认识仅仅为费用的控制，简单的把指标向下分解，科室和医生认真研究，广泛交流，相互学习，如何钻DRGs-PPS存在的漏洞。部分管理者尚无认识到DRGs-PPS是要求保证医疗质量和医疗安全的基础上合理控费，这是在我国实施DRGs所面临的更加艰巨的挑战。

4 结论

综上所述，本次试点基本达到了既定目标，即服务流程、业务流程、信息流程能够走通。但是，有的医院在上述方面还需要进一步完善。按病例组合定额付费方式医、保、患三方基本可以接受。而DRG系统需要持续改进，统一标准。概而论之，本次北京DRGs-PPS试点结果说明，在完成DRG分组器开发、推进病案信息标准化的基础上，这一支付方式改革是可行的。