淄博市实施尘肺病康复的实践与思考

2014-08-15张文君

中国医疗保险 2014年4期

关键词：尘肺尘肺病淄博市

张文君

(山东省淄博市人力资源和社会保障局淄博 255030）

工伤康复是工伤保险待遇的一部分。面对严重的尘肺病危害状况，如何对不可逆转的慢性尘肺病开展康复是工伤保险工作的一项重要任务。山东省淄博市工伤保险机构从实际出发开展尘肺病康复，为工伤康复的任务和实施技术提供了有益的借鉴。

1 尘肺病康复的必要性

1.1 尘肺病危害

据有关资料显示，自上世纪50年代以来，尘肺病始终是我国最严重的职业病,占到患职业病人数的80%，2010年甚至达到90.21%。在12种尘肺病中，又以矽肺、煤工尘肺最为严重。淄博市作为鲁中地区的老工业城市，工业结构有两个明显特点：一是重工业比重大，全市重工业和轻工业比例是71.94：28.06；二是采矿、冶金、石油化工等职业伤害风险高的企业占全市工业比重的82%以上。据淄博市职业病防治院统计，全市累计诊断各类职业病已逾1万人，占全省诊断职业病总数的1/3,其中尘肺病约占总数的80%。自2000年淄博实施工伤保险统筹以来，在享受工伤保险待遇的人员中尘肺病病人占比在15%以上，个别年份达到22%。尘肺病防治成为工伤保险工作的重点和难点。

1.2 工伤保险与尘肺康复

尘肺病是由于长期吸入生产性粉尘所致的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病。劳动者一旦患上尘肺病，病症迁延反复并随年龄增长而加重。主要表现为呼吸困难、咳嗽、胸闷，并易出现自卑、沮丧、抑郁、焦虑等情绪障碍，严重影响工伤职工的生存质量。目前对该病尚无特效的治疗方法，康复治疗已占据重要地位。面对发病率高、进行性进展而治疗手段又有限的尘肺病，如何发挥工伤康复作用，最大限度地恢复尘肺病人的机体功能，提高其生活自理能力和职业劳动能力，重返岗位，是工伤保险工作面临的严峻挑战。

图1 淄博市职业病康复技术规范

图2 淄博市工伤康复确认组

淄博市工伤保险机构从实际出发开展尘肺病康复的有益探索。2009年6月，“淄博市工伤（职业病）康复中心”在职业病防治院挂牌，成立了首家突出尘肺病康复特色的职业病康复科。

2 开展尘肺康复的做法

2.1 建立康复管理体系

2.1.1 原则、方式及相关政策。市工伤保险机构坚持“医疗与康复并重、先康复后鉴定”的康复原则，建立了“以医学康复为主、职业康复为辅”的康复机制。按照有关标准对尘肺病病人康复的可行性进行综合评定。经评定，对具有康复价值、需要进行医疗康复的尘肺病人员制定康复计划，确定康复期。

2.1.2 建章立制，管理入手。由市级工伤保险经办机构直接负责全市尘肺病人员康复管理，通过建立市级康复管理机制，将康复“前置”为伤残鉴定的必经程序，《康复评定报告》为鉴定的必备材料之一，并作为鉴定技术指标度量的重要参考依据，确保“先康复后鉴定”落到实处。

2.1.3 购买服务、协议管理。为加强康复与治疗结合，杜绝药品“创收”“挂床”收费，遏制过渡医疗，“迫使”医院不断追求技术发展。在康复协议中，经办机构与康复医院约定：一次康复住院，药品费用不得超过总住院费用的10%，康复时间原则不超过两个月，对确需延长康复期限的要经专家评定；康复费用按实际住院天数结算，凡三天以上无实际康复措施的费用不予结算。

2.1.4 优化手段，限额结算。参照现代医学“临床路径”思路，对尘肺康复的治疗原则、康复措施、康复期限、诊疗规范、价格明细逐一规范，制定康复费“单病种限额”标准，费用由医院垫付，出院后经办机构与医院联网“直接结算”。

2.2 健全康复服务体系

2.2.1 康复技术规范和标准。针对康复的各个环节，以尘肺病为主轴，研究制定《职业病康复技术规范》（见图1），将康复技术服务纳入康复医院的技术路径管理，使康复行为不断规范、康复技术不断提高。

2.2.2 专业人员介入技术确认。成立康复确认组（见图2），负责对尘肺病人员是否具有康复价值、康复期限、康复效果等技术指标的综合确认。

2.2.3 康复期间三期评定。康复确认组对康复对象入院时、住院中、出院前的情况及康复效果实行三期评定，客观评价康复效果，出具《康复评定报告》。

2.2.4 康复早期介入。对疑似尘肺病病人在住院观察期间确诊为尘肺病的直接转入康复，保证康复早期介入。新确诊病人的康复率由2008年14%逐年提高，到2013年已达80%（见图3）。

3 尘肺康复的成效

3.1 技术评价

将160例尘肺病患者随机分为康复组和对照组各80例，观察康复训练对呼吸功能、生活质量等方面的影响。康复组每天进行运动训练、胸部物理疗法等综合康复治疗，2个月后，康复组运动耐力及生活质量评分均较康复前及对照组有明显提高，并发呼吸道感染的例数明显减少。评价结论：康复治疗能明显改善尘肺病人的运动耐力及生活质量。

3.2 社会反响

开展尘肺病康复之初，在职业人群和社会中，人们对康复理念及康复与工伤保险的关系还知之甚少，工伤人员“只知医疗不知康复”，用人单位也存在“重医疗轻康复”的偏见，个别人甚至有抵触情绪。通过康复体验，尘肺病病人不但在住院期间学会系统的“肺康复”疗法，消除了合作障碍，出院后仍能继续训练，使“肺康复”延伸到院外的工作和生活中去。同时，康复试点期间，康复支出不计入用人单位费率浮动范围，使单位消除了顾虑，很快为用人单位和工伤人员所接受。

3.3 合理支出

健全的管理制度、服务标准和技术规范，通过协议管理、病种限额、联网结算等手段，尘肺病康复费用在历年工伤保险待遇总支出中仅占1%左右。合理的支出并不是压缩费用，康复费限额仍随着康复的项目充实、技术提高以及物价水平变化逐年进行合理调整，5年来人均限额标准由2496元/月提高至6798元/月（见图4），康复费支出从人均5019元/年逐步提高到13594元/年（见图5）。

图3 2008－2013年淄博市新诊尘肺病人康复率（人，%）

图4 2008-2013年淄博市尘肺康复费人均限额标准

图5 2008-2013年淄博市尘肺病年人均康复费

4 尘肺康复实践的思考

4.1 康复早期介入时机

《中华人民共和国职业病防治法》规定，职业病须经省级卫生行政部门批准具备职业病诊断资格的医疗卫生机构专业诊断，临床上实行拟诊治疗(3个月以上)，故对尘肺病来说，康复早期介入时机有政策性和生理性之分，即：根据工伤认定和工伤基金支出有关政策规定。尘肺病康复的早期介入时机最早应在认定工伤后进行，而尘肺病病人从出现症状拟诊观察到确诊直至认定工伤，有一段时间。如何对拟诊观察期间的人员一经确诊就快速认定工伤，同时对治疗稳定的立即转康复治疗，把握最快的早介入时机，最大限度的为工伤人员提供高效的康复服务是需要解决的问题。

4.2 尘肺病治疗和康复的衔接与结合

临床治疗是通过药物、手术等医学手段，去除或抑制致病因子对机体的损害，并且在人为创造的良好创伤复原环境下，力争达到损伤组织、器官形态和功能完全再生，着眼于局部病变组织、毁损器官的修复。综合肺康复是在呼吸功能受损的状态下，通过调动损伤外一切机体有利因素，提高患者的呼吸功能和日常生活能力，弥补脏器损伤条件下机体功能的降低，以期达到或接近伤前功能状态，是一种机体功能恢复的手段。市工伤保险机构为了更好地组织和管理康复工作，观察康复效果、明晰医疗康复费列支渠道，将治疗和康复区分为两个不同的阶段，分别采取治疗与康复两种手段，选择适当时机进行转移衔接、替代结合，实现了对尘肺病治疗与康复的有效衔接、控制和管理。

4.3 康复诊疗规范、服务项目及标准有待完善

淄博市于2008年研究制定了针对尘肺病康复的《职业病康复技术规范》，该规范由工伤保险经办机构与康复医院通过协议方式约定执行。但鉴于制定机构权威性不高，难以推广。目前人力资源社会保障部印发的《工伤康复服务项目（试行）》和《工伤康复服务规范（试行）》缺少针对尘肺病的康复内容，建议有关部门完善尘肺病康复的技术标准，进一步推进尘肺病的治疗与康复工作。