广元市医保付费总额控制的成功实践

崔发金

(四川省广元市医疗保险管理局 广元 628017)

花谁的钱决定着钱怎么花，花自己的钱才能精打细算。四川省广元市从2006年起实行医保付费总额控制，改变了医疗机构花钱办事的模式。历经8年的探索与实践，形成了医疗机构为参保人员服务，把医保资金当花自己的钱精打细算的局面，医保基金使用绩效不断提高，参保人员得到实惠，卫生事业良性发展。国务院医改办评价：“广元对医保支付方式的改革，实质上是补偿机制的改革，不仅使参保群众得到更大实惠，还推动了医疗机构提升管理水平，为公立医院改革提供了很好的借鉴。”四川省政府副省长陈文华2014年2月12日评价称：“广元市医保制度建设重在支付方式管理，实现多方共赢，可资总结推广。”

1 主要做法

医保付费方式是医保管理的“牛鼻子”，总额控制是基金支出的“总阀门”，与总额控制并存的“三个难题”需要妥善解决：一是如何使分配统筹总额指标做到公平、合理；二是如何避免减少医疗服务；三是如何避免推诿危重病人。广元市按照“总额预算、超支分担、结余奖励”的原则，紧紧围绕解决这“三个难题”开展总额控制的探索与实践。

1.1 以收定支核总额。每年初，按照“以收定支、收支平衡”原则，采用“多因素”法，预算全年统筹基金可支付数额。

1.1.1 按照基金收支平衡原则预算全市统筹基金控制总额。每年初，对全市城镇医保统筹基金支出进行分层次、分项目、按区域预算。首先把当年收入预算与历年一次性趸缴额的1/15之和，作为全市的支出“大盘”，将其分项目、按区域分解到市本级和各县区。市本级和各县区依据“大盘”，结合参保人员待遇支出结构，将统筹基金按项目分为代缴补充医保、大病救助、特殊疾病门诊治疗、二次补偿、门诊统筹和住院统筹基金六部分，将其中的住院统筹基金按项目细分为本地住院、转诊转院、异地就医三项统筹基金和风险调剂金四部分，再将本地住院统筹基金和转诊转院费用核定给定点医院。

1.1.2 采用多因素法把本地住院统筹基金核定给定点医院。将本地住院统筹基金总额按“基数、增减因素、调整系数和转诊转院”四要素预算给定点医院。

1.1.2.1 统筹总额核定基数的确定。科学核定统筹总额基数是搞好医保付费总额控制的基础。广元市2006年首次实施总额控制时，以各定点医院参与投标时承诺额为依据，结合前三年统筹费用发生情况综合确定基数，对不属于招标范围准入的定点医院，以其前三年统筹费用发生值综合确定基数。从2007年起，以上年确定的统筹总额为基数，对因搬迁、扩建等原因形成服务量增大的定点医院，依据变化情况酌情增加。

1.1.2.2 统筹总额增减因素及增减系数的确定。设置综合考核排位因素、百门诊住院率因素、自费率因素、重复住院率因素、次均住院费用增长因素、社会评价因素、物价上涨因素、医院级别变化因素、服务能力变化因素、严重违规因素等十项增减统筹总额的因素。对每一因素的增减系数设置了一定幅度，在幅度内依据当年管理需要确定具体系数。其中综合考核排位是主要因素：以上年考核排位中间值为基点，每向前（后）升（降）一位，总额就增（降）0.3%-0.6%，最大值以±15%为限。不同级别定点医院的统筹总额不超过上年核定统筹总额的30%。前述结果偏离本地定点医院统筹总额预算时，所有定点医院以本地定点医院统筹总额预算为准进行统一比对系数核定，使最终落实到各医院的控制总额之和不超过本地定点医院统筹总额预算。2014年运用该因素取0.6%的系数，4家医院分别达到±15%的总额增（降）上限，增加总额系数最高的广元口腔医院达30.5%，降低总额系数最大的广元长城医院为24.8%。

1.1.2.3 市外转诊转院总额的核定。从2012年起，把转诊转院统筹总额核定给二甲以上定点医院。核定办法为：当年预算全市转诊转院统筹费用总额除以所有二甲以上定点医院前三年平均转诊转院人数，再乘以各定点医院前三年平均转院人数。

2014年市本级依据“四要素”“十因素”核定统筹总额与2013年统筹总额相比，39家医院增加总额2664万元，4家医院持平，9家医院减少101万元。

1.2 激励约束重决算。每年末，依据“超支分担、结余有奖”原则，严格按照年初预算总额和《协议》约定办理决算。

1.2.1 创新激励机制。为鼓励定点医院主动控制不合理费用，对预算统筹总额的结余部分，按10%-30%的比例给予奖励性结算，全部奖励给执行医保政策和履行医保协议好的医务人员，并给予单位考核加分奖励。2013年，对无重大违规定点医院的结余总额按20%给予奖励性结算114万元。2014年协议约定把奖励性结算比例提高到30%，对定点医院180名先进个人给予一次性奖励40.6万元。

1.2.2 创新约束机制。为强化定点医院控制不合理费用的责任意识，对超控制总额20%以内的部分实行弹性结算，系数为年初预算的风险调剂金总额与全年所有定点医院超控制总额之比。超总额10%以内的部分按不超过50%的系数结算，超10%-20%部分按不超过30%的系数结算，超20%以上的部分不予结算。2013年对16家定点医院超控制总额的570万元按弹性结算办法支付203.46万元，其余365.4万元由定点医院承担。

1.3 执行过程强管理。总额控制不能一“包”了之，必须强化过程管理。针对总额控制易出现减少医疗服务、推诿危重病人的问题，采用“堵”“疏”结合办法应对施治。

1.3.1 避免转嫁费用。要求各定点医院把重复住院率控制在前三年平均数以内，超过部分对应人次统筹费用30%的部分由定点医院承担，以避免因分解住院给参保人员增加经济负担。2014年对17家定点医院重复住院率超标拒付58.84万元。对1-3级医院自费率要求分别控制在医疗总费用1%-3%以内，每超1个百分点，奖励性结算和弹性结算比例降低1个百分点，以限制定点医院使用《目录》外项目。

1.3.2 避免推诿病人。一是建立分担机制。把超统筹总额20%以内的费用，由基金按一定比例分担，以减轻定点医院接收疑难危重病人的压力。二是下放转院权力。把转市外就医审批、费用审核和费用控制三项权利同时下放给二甲以上定点医院，避免因总额控制而动员转院。三是放宽次均费用统计口径。超过本院当年核定次均费用3倍(人数10%以内)的费用，不纳入考核统计范围，以减轻接收疑难危重病人的压力。四是禁止定点医院把统筹总额和考核指标简单分配给科室，以减轻科室接收疑难危重病人的压力。五是从严处罚。每发现推诿病人一次，扣拨一人次职工医保统筹基金最高支付限额费用，扣减当年统筹总额10%-20%，同时扣减下年统筹总额10-20个百分点，当年考核扣50-70分（全年满分为100分）。六是鼓励参保人员投诉举报。投诉举报一人次推诿病人查证属实的，向举报者支付不低于5000元的举报奖。

1.4 公开透明促和谐。公开促公正，透明出和谐。公开透明使总额控制在“阳光”下运作，做到了总额控制指标分配相对合理。

1.4.1 公开基金可用家底。把全年可用统筹基金数额向所有定点医院公开，让大家知晓“蛋糕”的大小。

1.4.2 公开总额核定过程。公开总额核定相关指标、总额核定基本原则和详细方案，认真听取定点医院、卫生、财政、民营医疗机构协会、用人单位和参保人员代表的意见，并请监察部门参与监督，让大家见证切“蛋糕”的全过程。

1.4.3 公开总额核定结果。统筹总额核定后，向所有定点医院公开，让大家监督“蛋糕”切得是否公平合理。

1.4.4 公开总额决算结果。年末决算能否按年初预算兑现，是总额控制能否取得成功的关键环节。广元每年年末决算后，把因结余总额奖励性结算、因超总额拒付和超协议约定指标扣款情况全部公开，让各方监督，严格兑现。

2 主要成效

广元总额控制强化了医生作为医保基金守门人的第一责任，在医患保三方求解最大“公约数”，实现了“三方共赢”目标。

2.1 基金支付风险小。总额控制激发了各定点医院控制不合理费用的动力，定点医院为参保人员提供医疗服务既考虑怎样治好病，又考虑如何少花钱。2013年37家定点医院发生总额比年初预算低977万元，因超控制总额被拒付统筹费用508.9万元，全年实际支付统筹基金比年初预算低170万元。自实施总额控制以来，统筹基金支出每年都未超预算，统筹基金可支撑力度常年控制在8个月左右。

2.2 参保人员实惠多。一是缴费负担降低。灵活就业人员缴费基数降低20%，免除了退休人员和城镇居民补充医保缴费负担。二是保障水平提高。已连续6年提高待遇水平，新生儿落地60天内可随其母享受医保待遇，对尿毒症、慢性白血病、恶性肿瘤等大病患者，报销率不足90%的补到90%。职工医保报销率由实施总额控制前的61.5%提高到目前的81.5%。

2.3 定点医院发展快。广元在核定统筹总额时，充分考虑到定点医院的合理利润空间，使其为城镇医保提供医疗服务后获得适度而稳定的回报，有力地促进了卫生事业健康发展。近几年，各定点医院多个专业的新技术相继运用，大量先进新设备不断增加，其中市中心医院在2012年投入7000万元医疗设备的基础上，2013年又投入了11000万元。2014年与2006年比，全市卫生系统医技人员增长66%，床位数增长79.8%，每千人拥有床位数和医技人员都高于全省、全国同期水平。总额控制消除了医院怕因总额控制而影响卫生事业发展的担心。

3 主要体会

3.1 强化执行是关键。总额控制涉及利益主体多元，矛盾尖锐，阻力很大，需要勇气和智慧确保执行。其核心是对超控制总额部分严格按协议约定办理决算。广元建立和形成有效监督制约、确保执行的机制，通过强化执行为广元医保有效管理提供了坚实的基础。总额控制“四公开”，限制了各环节利益关联者在总额核定中期盼“松动”的动机。2007年以来共拒付超统筹总额2810万元。

3.2 竞争机制是基础。如何使医保基金使用绩效最大化？竞争机制贯穿总额控制始终。首先在准入环节引入竞争机制。定点医院能否取得定点资格，关键在其参与投标时承诺向医保基金让利幅度的大小。投标医院为获得定点资格，都尽力承诺以较高比例让利于医保统筹基金。其次在定点期间引入竞争机制。一是把总额控制情况纳入考核的重要项目。对全年发生统筹总额每超出或结余1个百分点，扣或加0.1分，增减分的多少影响考核排序，考核排序又影响次年统筹总额的多少。二是把核定统筹总额多少与其履行协议情况挂钩。挂钩的因素为综合考核排位、百门诊住院率、重复住院率等七项，其中综合考核排位的权重最高，2014年因考核排序增加总额最高的广元口腔医院为15%，最低的广元康桥医院为-15%，两家医院高低悬殊30个百分点。

3.3 问题导向是保障。医疗技术的复杂性与医疗信息的不对称性，使总额控制成为一个充满争议、各方疑虑的难题。广元在这项工作中坚持问题导向，敢于直面和有效解决问题。从2006年启动总额控制以来，不断发现和解决问题，每年确定总额控制方案的合理程度都优于上年，以医院的满意度不断提高，为医保总额付费控制顺利推进提供了保障。

[1]傅鸿翔.医保总额控制实践中的困惑与思考[J].中国社会保障,2012(4):78-80.

[2]刘瑛芝.关于医保付费总额控制的几点思考[EB/OL].http://www.tgrlj.gov.cn/gzdt/ShowArticle.asp?ArticleID=687,2014-3-11.

[3]陈纪英.专家称医保总额控制更有弹性 与按病种付费不矛盾[J]. 中国新闻周刊,2012(12).

[4]李梅.医保总额预付，您看好吗？[EB/OL].http://www.360doc.com/content/13/0228/21/1547893_268523190.shtml,2013-2-28.