超声引导下乳腺肿物微创旋切术的应用进展

卢振群 综述 李 明，徐 红 审校

随着社会的进步及医学知识的普及，尤其是在乳腺癌发病率逐年上升的今天，现代女性维护乳房健康的意识越来越强烈。乳腺肿物是女性乳房疾病中最常见的表现之一。同时，乳腺彩超是诊查乳腺疾病的最常用的技术之一，随着超声高频探头的应用及仪器分辨率的提高，乳腺肿物的检出率明显提高［1］，同时也增加了女性患者对已发现乳腺病灶早期诊断、早期治疗的要求。

现代微创外科提倡微创手术的理念，即以最小的侵袭或损伤达到最佳疗效。真空辅助微创旋切术在国外最初是应用于可疑恶性的乳腺病灶活检，较其他微创活检方式(针吸细胞学及空芯针活检)具有取材组织量大，诊断准确率高的优势，因其能完全切除部分乳腺病灶，又能同时达到多数女性患者的美容需求，已在临床广泛应用于乳腺良性肿物的微创切除［2］，兼具诊断和治疗的功用，同时在一定程度上提高了早期乳腺癌的检出率，在一定意义上提高了乳腺肿瘤的诊疗水平，已被广大医师所接受［3］。

真空微创系统可在不同影像技术引导下准确定位，医生可根据患者乳腺的特征及病变类型来选择最适宜方式引导，鉴于中国人乳腺癌发病年龄早，绝经前患者比例高，乳腺相对致密［4］，超声作为一种简单、经济、无辐射的检查手段在致密型乳腺占位性病变的早期发现及诊断方面具有一定优势。尤其是仅在超声下可见但临床触诊阴性的小肿块，首选微创旋切术［5-7］。

1 真空微创旋切系统工作原理及相关介绍

真空微创旋切系统是Burbank等［8］在空芯针活检术基础上研制，主要由旋切刀、手柄、控制主机和真空抽吸泵等组成，其基本原理是在持续负压抽吸的同时进行旋转切割，由特殊的传送装置，在不退出外套针的情况下，通过内套针的运动将切取的标本运出体外［9］，以获得乳腺病灶的大量组织学样本，是一种简单、快捷、可靠的活检方式。

临床常见的真空微创旋切系统主要有3种:麦默通(Mammotome，MMT)［8］、万可(Vacora)［10］和安珂(EnCor)［4］。其基本原理相同，MMT生产于1994年(美国强生公司)，为第一代微创旋切系统，具有一次穿刺、重复切割、切除组织量大及可切取多个标本的特点。Vacora于2001年生产(美国BARD公司)，较 MMT 更轻便［8］，损伤更小(活检针较细)，但同MMT一样需要手动操作取标本，手术时间延长［11］。EnCor于2008年在我国应用于临床，为第二代微创旋切系统，其主要特点在于:采用双腔负压，组织标本经负压抽吸自动输送到收集盒内;可全自动、全封闭、连续快速切割取样;特有“半刀模式”，可根据病灶大小调整一次切割范围，因此在使用上更加简单、方便、高效［12］。国内有学者对比研究了3种微创旋切术切除983处乳腺良性病灶的疗效，结果显示3种设备治疗乳腺良性病变均可取得满意的疗效;EnCor系统和MMT系统完全切除率高，手术时间短，但出现血肿的概率较高;Vacora系统完全切除率相对较低，手术时间相对较长，但出现血肿的概率较低［11］。

2 超声引导下乳腺肿物微创旋切术的应用优势

目前对于乳腺病灶的活检方式主要有:切除活检及微创活检(包括针吸细胞学、空芯针活检、真空微创旋切活检)。活检的可靠性取决于能否准确获得病变样本，以及样本是否有足够的代表性供病理医师做出正确的诊断。切除活检的优势在于能够获取完整的病灶进行病理诊断，而局限性在于对于触诊阴性的病灶，有时定位困难，造成正常组织的破坏，创伤大，同时造成刀痕，影响美观［13］。2009年第三届影像发现的乳腺癌国际共识会指出，乳腺微创活检术是影像发现乳腺异常诊断的金标准，乳腺切开活检的应用率应控制在5～10%。

在众多微创活检技术手段中，真空辅助微创活检具有无可比拟的优势［14］，主要归纳为以下几点:(1)超声引导下操作定位准确，活检成功率高，诊断的准确性、特异性高［15］，尤其处理触诊阴性的乳腺病灶具有显著优势［16］;(2)能完全切除超声下所检出的病灶，获取充足可靠组织标本(组织量为粗针穿刺的8～10倍)，除完成组织病理的分型及分级诊断外，对ER、PR、Her-2等免疫组织化学诊断的灵敏度和特异度也较高［17］，与常规切除活检相比诊断准确率无统计差异［15］;(3)极大地降低了针道种植几率及组织学低估［18］，将切取的标本在不接触穿刺针道的安全前提下送出切口，减少了针道种植［5，19］，真空微创活检与空芯针活检相比，两种取材方法的组织低估率分别为23.5%和34.2%，真空微创活检占优势，且差异有统计学意义［14］;(4)简单高效，一个切口处理多个象限多个病灶，手术用时短，痛苦小［20］;(5)对乳腺组织的损伤小，无缝扎止血，恢复快，降低局部瘢痕增生及术后感染的几率，对之后的体检及影像检查结果影响小［21］;(6)切口小而隐蔽，多选择乳晕边缘或乳房边缘皱襞处(对可疑恶性的病灶，切口选择当优先考虑照顾二次手术切口)，术后无需缝合，瘢痕小且美观，符合患者追求美观的心理需求;(7)诊断、治疗作用兼备，对于可疑恶性的病灶活检能及时明确诊断，同时在一定程度上提高早期微小乳腺癌的检出率，对于良性病灶可完全切除病灶，达到治疗目的［22-24］，避免不必要的传统手术。

3 超声引导下乳腺肿物微创旋切术的适应证与禁忌证

2013年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中指出超声影像引导下的乳腺活检的适应证:(1)超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BIRADS≥4级;(2)部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检;(3)可扪及乳腺肿块且超声提示相应部分有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断［25］。

随着该项技术的逐渐发展和普及临床逐渐广泛应用于良性病灶的切除，经长期临床随访，效果满意［20-22］。对于考虑良性的可扪及的乳腺病灶，微创旋切的肿块最大径不超过3cm，因为肿块越大，手术相关并发症的发生率越高;虽然也有文献报道对于2.5～6.0 cm乳腺肿块也可应用真空微创旋切术切除［23］，但是对于较大肿块，可能传统手术仍然是最佳的治疗方式，当然这不是绝对的，临床上可综合考虑病人的需求、病变部位(包括与乳头距离及深浅层次)、乳房大小等因素而决定较大肿物是否可采用微创旋切术。

真空微创旋切术的禁忌证:(1)有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病者;(2)月经期、妊娠期、哺乳期等;(3)有感染性疾病者;(4)合并心脑血管、肝脏、肾脏等严重原发性疾病者;(5)精神病患者;(6)疑为乳房血管瘤者;(7)乳房内有假体者;(8)肿块位于乳晕下方且患者将来有哺乳需求者［26］。对于临床考虑良性的单发病灶及乳房内假体与病灶相距较远的患者，微创旋切术属于相对禁忌。

4 乳腺肿物微创旋切术在应用中存在的问题

4.1 病灶残留问题 限于特定的切割方式，真空微创旋切术与传统切除手术相比最大的质疑就是病灶残留的问题。临床观察确实存在术区再发占位病变的现象［11］，虽不能完全排除肿瘤复发，但病灶残留问题确实存在。理论上肿物越小，完全切除率越高，Carder等［27］观察到，小于5 mm的病变局部完全切除率最高可以达到93%。而超声影像病灶的完全切除并不代表病理病变的完全切除，李顺荣等［28］对1578例接受微创治疗且病理提示良性病灶患者的随访研究，指出术后的原位复发可能与病灶较大造成病理水平的存留有关。March等［29］研究表明，影像学证据均提示完全切除的手术标本中，仍有60%存在病理残留。陈宏亮等［30］对666例微创术后患者随访12个月，经Logistic回归分析得出肿块直径较大、术中活动性出血以及肿块靠近乳晕等因素与肿块残留或复发呈正相关。由此推测术后残留的原因可能有:(1)术中活动性出血形成局部血肿，会影响超声的观察，较大肿块、多发性肿块更容易造成术中活动性出血;(2)较大病灶容易切割分散造成边缘病灶残留;(3)乳晕区域血供较丰富，且乳晕下方彩超显示为暗区，不利于观察。

目前应对措施即在超声明确肿物完全切除后，再额外切除肿块周围少部分腺体组织［31，32］，尤其对于直径大于2 cm的肿块［33］，确保肿块完整切除，最大程度上避免残留复发。国内多家机构对于微创旋切术治疗乳腺良性肿物的报道中，肿物直径0.5 cm～3.6 cm不等，术后随访时间3～34月，未见明显局部复发，疗效满意［20，34，35］。因此只要掌握好适应证，术中精细操作，对于乳腺良性病灶的完全切除是完全可行的。但如果活检发现是恶性病变，随后进行的切除手术是目前认为仍是必要的［36］。

4.2 假阴性和组织学低估 假阴性和组织学低估的主要原因为乳腺肿瘤存在异质性、取样偏差、样本量相对较少等，是各种微创活检的共性问题。由于真空微创旋切术为超声引导下操作定位准确，可切除足量组织标本用于病理诊断，极大地降低了发生以上问题的几率。

4.3 癌细胞的针道播散及血行转移 目前研究显示，针道种植转移的现象确实存在，Hoorntje等［37］发现50%的病例中发现针道中有散播的肿瘤细胞;Diza等［38］曾报道352例空芯针或微创旋切活检的乳腺癌病例术后标本的病理检查结果，32%的病例中发现针道中存在异位的肿瘤细胞。但保乳术后的局部复发率、总生存率无明显提高。其原因可能为:(1)机体的免疫防御功能作用;(2)手术常规切除针道;(3)保乳术后的局部放疗等综合治疗作用。总之，经真空微创旋切术确诊乳腺恶性病灶拟行保乳手术者，常规切除针道，经综合治疗，并不增加局部复发的几率。

真空微创活检的一个特点是病灶非完整切除，由于病灶是分割取出，理论上肿瘤细胞可存在于术区，但是否增加肿瘤血行播散的几率尚存在争议，目前研究认为，该术式与常规手术类似，可能增加肿瘤细胞入血的可能性，但尚无增加血行转移的报道。

4.4 多发肿物处理 真空微创旋切术在处理乳腺多发病灶方面要优于切除活检，但在临床应用方面仍存在以下问题:(1)多发病灶手术适应证的界定多发病灶具有易复发的特点［28］，是否超声所检出的病灶均需切除，一般建议有选择的针对可疑肿瘤的病灶的逐个切除，避免广泛地切除，破坏腺体，增加手术并发症，尤其是对于乳晕区多发且有哺乳要求的年轻女性患者，应尤为慎重，必要时可选择手术联合真空微创旋切术的术式［39］;(2)切口的选择，一个穿刺点应尽可能兼顾多个肿块，同时考虑安全性、可操作性及美观性;尽量避免贯穿乳晕下方的进针操作，需要时可于同侧乳房取两个切口;(3)切除的顺序，首先处理影像分级低者，尽可能的避免肿瘤细胞种植;若位于同一平面上，首先切除进针口远端的肿物，避免近端出血影响超声观察，同时方便助手于对侧压迫;若在不同平面，当先选择直径较小肿块，方便及时压迫止血，同时以免切除较大肿块后，因局部组织破坏及出血的原因将其遗漏;(4)旋切刀的处理，由于早期乳腺癌的恶性征不明显，无法完全避免针道转移的问题，理论上讲每处病灶应单独使用一把旋切刀，但旋切刀价格昂贵，会增加患者经济负担，所以一般建议切取一处标本后使用大量蒸馏水冲洗刀身，尽可能减少脱落的肿瘤细胞，降低针道种植的风险。

4.5 手术相关并发症的处理 真空微创旋切术的常见并发症术后出血、局部血肿、皮下瘀斑、皮肤损伤、气胸、切口感染等。随着技术的成熟及经验的累积，仔细操作一般可避免皮肤损伤、气胸等并发症;该手术切口属Ⅰ类切口，仅3～5 mm，术后感染的几率极小。不同于开放手术，真空微创旋切术的缺陷是无法直视下止血。术中出血和术后出血是该手术后最常见的并发症，国内学者报道出血率可达54.9%［40，41］。虽然大多数出血，无需处置，可自行吸收，但个别患者可能需要进行开放性手术止血，给患者造成较大的痛苦。避免出血的措施主要有:(1)超声检查较大血管位置，操作时尽量避开;(2)局部麻药中加入肾上腺素及止血药的应用;(3)术中实时监控，有活动性出血，及时有效压迫，术毕，吸净残腔积血;(4)持续可靠的压迫大于24 h，视情况决定继续加压时间。

5 结语与展望

综上所述，真空辅助微创旋切系统带来了乳腺微创外科的进步，其配合高频彩超提高了乳腺肿物的临床诊疗水平，对于可疑恶性病灶的活检具有其他活检方式无可比拟的优势。在乳腺良性肿瘤的治疗方面，既达到了微创美观的目的，又获得了不亚于切除活检临床疗效，降低了切除活检率，而且在一定程度增加了早期乳腺癌的检出率［42，43］。对于多发病灶及常见并发症的处理水平已逐渐提高，虽然在病灶残留及针道转移等问题上尚有争议，远期结果需进一步观察研究，但目前取得成果及未来发展前景是值得肯定的。

［1］ 陈育华.高频超声及彩色多普勒对乳腺癌的诊断价值［J］.中国临床保健杂志，2008，11(5):488-490.

［2］ 蒋 奕，刘剑仑.微创旋切系统在乳腺肿瘤诊疗中的应用:EnCor与Mammotome的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2011，11(12):1063-1065.

［3］ 李 静，李孟圈，苏 静，等.真空辅助旋切系统在乳腺肿块微创活检中的应用［J］.肿瘤基础与临床，2013，26(2):129-131.

［4］ 邵志敏.《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》基本要点解读［J］.中国实用外科杂志，2011，31(10):915-917.

［5］ Fine R E，Boyd B A，Whitworth P W，et al.Percutaneous removal of benign breast masses using a vacuum-assisted hand-held device with ultrasound guidance［J］.Am J Sur，2002，184(4):332-336.

［6］ 王志华，孙玉梅，张腾华，等.EnCor真空辅助旋切系统对乳腺多发不可触及病变切除活检的应用［J］.当代医学，2011，17(10):5-6.

［7］ 王红鲜，张好云，陶霖玉，等.EnCor真空辅助旋切技术对不可触及的可疑乳腺癌微小病灶的诊治分析［J］.中国现代手术学杂志，2011，15(3):187-190.

［8］ Burbank F，Parker S H，Fogarty T J.Stereotactic breast biopsy:improved tissue harvesting with the Mammotome［J］.Am Surg，1996，62(9):738-744.

［9］ Sperber F，Blank A，Metser U，et al.Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy ［J］.Arch Surg，2003，138(7):796-800.

［10］ 李俊来，王知力，陈 敏，等.超声引导下Vacora旋切系统的实验研究［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2007，4(1):19-21.

［11］ 王知力，黄 炎，万文博，等.三种真空辅助微创旋切技术治疗乳腺良性病灶的疗效及并发症比较［J］.中华医学超声杂志(电子版)，2012(02):175-179.

［12］ 鹿文静.彩超引导下两种真空辅助旋切系统在乳腺微创外科中的应用价值［J］.大家健康(学术版)，2013(07):77.

［13］ 史宪全，秦 毅，李俊来.真空辅助活检系统在乳腺病灶诊治中的研究进展［J］.肿瘤影像学，2013(02):94-98.

［14］ Houssami N，Ciatto S，Ellis I，et al.Underestimation of malignancy of breast core-needle biopsy:concepts and precise overall and category-specific estimates［J］.Cancer，2007，109(3):487-495.

［15］ Cangiarella J，Waisman J，Symmans W F，et al.Mammotome core biopsy for mammary microcalcification-A-nalysis of 160 biopsies from 142 women with surgical and radiologic followup［J］.Cancer，2001，91(1):173-177.

［16］ 姚成才，蒋 俊，蒋 丽，等.彩超引导下 Encor微创旋切术在触诊阴性乳腺微小病灶中的应用［J］.微创医学，2013(05):540-542.

［17］ Zannis V J，Aliano K M.The evolving practice pattern of the breast surgeon with disappearance of open biopsy for nonpalpable lesions［J］.Am J Surg，1998，176(6):525-528.

［18］ Chen S C，Yang H R，Hwang T L，et al.Intraoperative ultrasonographically guided excisional biopsy or vacuumassisted core needle biopsy for nonpalpable breast lesions［J］.Ann Surg，2003，238(5):738-742.

［19］ 李玉阳，洪凡真，王永胜，等.Mammotome在早期乳腺癌原发肿瘤诊断中的应用［J］.中华肿瘤防治杂志，2007，14(9):706-708.

［20］ 陈剑平，于昌盛，方 芳，等.微创旋切技术在乳腺多发性肿块手术中的应用［J］.皖南医学院学报，2013(01):20-22.

［21］ 李乃刚，杨 敏，耿伏果.Encor真空负压旋切系统在乳腺良性肿物切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2012(08):698-700.

［22］ 童清平，赵成功，田瑞霞，等.超声引导下负压吸引旋切术治疗乳腺肿瘤［J］.中国介入影像与治疗学，2012(08):597-599.

［23］ 王红鹰，邹 强，周 坚，等.超声引导下Mammotome微创旋切系统在乳腺肿瘤诊治中的应用［J］.外科理论与实践，2006，11(2):123-126.

［24］ 石 剑，傅建民，丘禹洪，等.EnCor真空辅助旋切系统在多发性乳腺肿物微创切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2011(07):593-595.

［25］ 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)［J］.中国癌症杂志，2013(08):637-693.

［26］ 康 骅，海 涛，冷振鹏.麦默通微创旋切活检系统在乳腺病变中应用的体会［J］.中国医刊，2006，41(9):21-22.

［27］ Carder P J，Khan T，Burrows P，et al.Large volume“mammotome”biopsy may reduce the need for diagnostic surgery in papillary lesions of the breast［J］.J Clin Pathol，2008，61(8):928-933.

［28］ Li S，Wu J，Chen K，et al.Clinical outcomes of 1，578 Chinese patients with breast benign diseases after ultrasound-guided vacuum-assisted excision:recurrence and the risk factors［J］.Am J Sur，2013，205(1):39-44.

［29］ March D E，Coughlin B F，Barham R B，et al.Breast masses:removal of all US evidence during biopsy by using a hand-held vacuum-assisted device-initial experience［J］.Radiology，2003，227(2):549-555.

［30］ 陈宏亮，丁 昂，孙 建，等.超声引导下乳房肿块的微创完全切除［J］.复旦学报(医学版)，2010(03):283-288，297.

［31］ Wang Z L，Li J L，Su L，et al.An evaluation of a 10-gauge vacuum-assisted system for ultrasound-guided excision of clinically benign breast lesions［J］.The Breast，2009，18:192-196.

［32］ Kim M J，Park B W，Kim S I，et al.Long-term follow-up results for ultrasound-guided vacuum-assisted removal of benign palpable breast mass［J］.Am J Surg，2010，199(1):1-7.

［33］ Grady I，Gorsuch H，Wilburn-Bailey S.Long-term outcome of benign fibroadenomas treated by ultrasound-guided percutaneous excision［J］.Breast J，2008，14(3):275-278.

［34］ 王广珊，杨世昕，谢春伟，等.彩超引导在EnCor真空辅助微创旋切乳腺良性肿块中的价值［J］.中国医药指南，2013(26):24-25.

［35］ 李炳军，曾学文，张为群，等.超声引导下利用麦默通微创旋切系统在乳腺良性病变治疗中的应用价值［J］.中国美容医学，2013(19):1931-1933.

［36］ Scheler P，Pollow B，Hahn M，et al.Hand-held ultrasoundguided vacuum biopsy of mammary lesions-fist experiences［J］.Zentralbl Gynakol，2000，122(9):472.

［37］ Hoorntje L E，Schipper M E，Kaya A，et al.Tumor cell displacement after 14G bresst boopsy［J］.Eur J Surg Oncol，2004，30(5):520-525.

［38］ Diza L K，Wiley E L，Venta L A.Are malignant cells displaced by large gauge needle core biopsy of the breast［J］.Am J Roentgenol，1999，173(5):1303-1313.

［39］ 陈宏亮，丁 昂，孙 建，等.开放加微创联合手术治疗乳腺多发性肿块［J］.复旦学报:医学版，2009，36(4):417-421.

［40］ 谢 丹，杨海燕，黄 梅，等.麦默通乳腺微刨术后血肿形成的预防［J］.广西医学，2007，29(5):701.

［41］ 罗学平，莫春生，姚维深.1356例乳腺肿物麦默通微创旋切术临床经验总结［J］.新医学，2013(07):488-490.

［42］ 何建超，徐 红，杜 倩.乳腺肿物行微创旋切术疗效分析［J］.中国临床保健杂志，2012(01):56-58.

［43］ 杨传盛，黄湛，张诠，等.Encor微创旋切系统对乳腺癌的诊断价值［J］.实用癌症杂志，2012(02):168-170.