群体伤员检伤分类的再研究

郭建勋

群体性伤害事件发生后，由于伤员数量大，伤情复杂，危重伤员多，急救和后运常会出现四大尖锐的矛盾，即急救技术力量不足与伤员需要抢救的矛盾;重伤员与轻伤员都需要急救的矛盾;轻重伤员都需要后运的矛盾;急救物资短缺与需求量的矛盾，解决这些矛盾需要多部门的协调、多渠道的合作。不论面临什么样的灾情、什么样的环境、什么样的救援条件，首当其冲的就是对伤病员的伤情进行评估、分类。伤病员分类是灾区院前急救工作的重要组成部分，做好伤病员分类工作，可以保证充分地发挥现有人力、物力的作用，使需要急救的轻、重伤病员各得其需，使急救和后运工作有序不紊地进行。同时，通过检伤分类可以从宏观上对伤亡人数、伤情轻重和发展趋势等，作出一个全面、正确的考量，以便及时、准确地向有关部门汇报灾情，指导灾害救援，决定是否增援。院外检伤分类的重要意义和目标，归根到底就是提高急救效率，即将现场有限的人力、物力、时间用在抢救有存活希望者的身上，提高伤病员存活率，降低伤残率与死亡率。

1 检伤分类的起源、发展

有了人类的诞生，就有了伤害;有了人类的聚集，就有了群体性伤害的发生。原始的救援往往是在条件有限的情况与不经意间进行的，尽管已出现雏形，也被埋没在落后的社会、经济与文化中。但有一点是肯定的，检伤分类的诞生与发展源于院前急救的发展。检伤分类是院前急救高度发展、系统发展、科学发展的产物。追溯人类正式有了急救这一概念的历史，最早有文字记载的国家是法国。法国于1781年由拿破仑创建了巴黎消防会，1784年赋予该会在出现灾伤时，肩负紧急院前急救的任务。1883年巴黎当局又设立了两匹马拉的急救车“医院”，用于急救病人与医院间搬运病人。1921年莫斯科成立了原苏联第一个急救站。1966年美国颁布了《公路安全法案》并重视培训现场急救技术队伍，取得了较好的效果。1968年麻省理工学院提议在医学院建立“急症医疗系”。1970年纽约市对分散在各医院的急救车进行集中管理，对司机进行了严格训练，每辆车都配备了训练有素、能胜任急救工作的医务人员，不但成立了地区性急症医疗体系，全市还设立了中央通讯指挥站，统一急救呼号，主要承担院前急救。1972年，美国国会举行了建立急救医学体系的听证会，美国医学会正式承认急诊医学是医学领域中的一门新兴学科。1973年美国总统颁布了关于加强各州、各城市的急救医疗站，建立完整的急诊医疗体系的法案。同年美国又颁布了《急救医疗系统法》，根据各类医院不同情况，将医院急救分为三级:综合急救部负责地区中心的急救工作;大型急救部承担大规模的急救工作;一般急救部负责一般急救任务。日本于1970年规定了急救车标准，每车必须能容纳3名医护人员，5名以上病人，还必须备有47种以上的仪器、药品。德国急救车的标准，在当时已名列前芧，车内装有心电监测、心肺复苏、通讯装置、外伤处理、静脉输液等装备，以及多种药品和敷料等。70年代因交通堵塞，急救车时常不能及时正常运行，到1980年德国开始运用直升飞机(也称空中救护车)运送伤病员，成为世界上空中急救最发达国家。近10年来又出现“轻型救护飞机”，即喷气式救护飞机，速度更快，机内宽大，有病室，医护人员操作方便。

2 检伤分类在中国的普及

50年代中期，我国大中城市开始建立急救站，1980年10月30日，卫生部颁发了“加强城市急救工作”的指示，1982年卫生部医政司召集北京、武汉、天津、广州、哈尔滨等大城市的代表参加，建立了“城市医疗工作咨询会”，并提出建立“城市的急救工作学术讨论会”，并修订了上述方案。1983年卫生部颁发了“城市医院建立急诊(室)的方案”，对全国医院建立健全急救工作起到了很大的推动作用。1985年国务院学位评定委员会批准设立“急诊医学研究生院”，设在北京协和医院。1986年在上海召开了第一次急救医学学术讨论会，当年中华医学会正式成立了“急救医学专科学会”。自2003年非典之后的10年来，我国的灾害救援发展迅猛，作为中国灾害救援和中国国际救援队的重要组成部分，武警总医院先后填补了灾害救援医学领域的多项空白。他们率先开设了第一个国家重点学科灾害救援医学系本科专业，成立了第一个国家医学救援研究所和第一个灾害救援医学领域的国家一级协会中国医学救援协会，创办了第一份国家级灾害救援医学杂志，出版了国内第一部灾害救援医学专著等［1，2］。

随着急救事业的迅速发展，检伤分类法也逐渐的得到重视和应用，可用彩色布条、硬纸卡片、硬塑料牌或用彩笔在皮肤上标记等方法区分患者的病情。特别是从20世纪80年代开始，出现了不少检伤分类的标准和方法。常用的方法有START(Simple简单，Triage检伤分类，And和，Rapid快速，Treatment治疗);院前模糊定性法——ABCD法;院前定量评分法——PHI法，其中典型的院前检伤评分方法就有以下六种:创伤指数法(Trauma Index，TI)、创伤记分法(Trauma Score，TS)、修正创伤记分法(Revised Trauma Score，RTS)、CRAMS 评分法、儿童创伤记分法(Pediatric Trauma Score，PTS)、院前指数法(Prehospital Index，PHI)。但不管哪一种方法，都有自己的特色和弊端，其共同点如下:(1)原则上由当时、当地，救护经验最丰富的人进行初步的检伤分类，时间越短越好;(2)颜色标记基本统一:红色——Ⅰ类:危重，危及生命及肢体的危重病人，随时有死亡的可能，需要第一优先处理;黄色——Ⅱ类:重病病人，需尽快接受治疗，但可在短时间内暂不处理，不危及生命，需要第二优先处理;绿色——Ш类:非重症病人，在第Ⅰ、Ⅱ类病人处理后再处理，病人需要检查与治疗，但时间不是关健因素;黑色——Ⅳ类:死亡病人，病人来诊时已经死亡，可暂不处理或放置在特定的区域，以免影响其他病人的抢救［3］。特别是现在国际公认的珀思(Perth)分类标签，因为它可以按任何所需顺序折叠标有优先顺序颜色的卡片，这就使分类级别的升、降成为可能，无论它的前面标有哪种颜色，背面都有人体略图，对不同的伤者也进行了相应的现场分区。美国、日本、中国香港在上世纪90年代都相继引用，梅塔哥(Mettag)检伤分类卡就很好地诠释了这一方法。尤其在本世纪初，重大恐怖事件、地震、海啸、生物、化学、核辐射等灾害的增加，对检伤分类卡的要求更加全面，在梅塔哥(Mettag)检伤分类卡的基础上加入了生物、化学、核辐射的元素，最初出现在美国军队［4，5］。

3 信息化时代对检伤分类的新要求

群体伤员的救助，是一项综合性的工程，除医学救援外，还有指挥、管理、后勤保障、交通运输、防疫、治安、通讯、电力、宣传、志愿者服务等。各部门既各司其责，又要综合协调。所以信息资源的共享是完成这项事业的基本保证。近年来，随着各项事业的不断发展，自然环境的不断恶化，突发事件不断增多，盲目的医疗救援已不能满足群发事件的需要，不但效率低，还浪费资源。从汶川大地震到山西王家岭煤矿透水事故，显现出一个硬道理就是科学救援，既要科学的技术，又要科学的管理。当现场出现大批伤病员时，应该怎样去救援，首当其冲应该是检伤分类，分清轻、重、缓、急，按先抢后救、先急后重的原则进行处理。同时检伤分类还担负着向有关部门提供第一信息的使命，是有关部门决策救援规模的主要依据。另外还有一个问题需要注意，群体性伤害事件已经不再以单一的外力性、物理性伤害事件的形式出现，生物性、化学性、辐射性伤害事件也在不断出现。因此，狭义的检伤分类一词及其应用的方法已不能适应于群体性伤害事件的内涵。检索国内关于检伤分类的文章，都是在国外方法的基础上略作一些变动，没有实质性的改进。国内、国际有关急救方面的学术研讨会都设有院前急救的分会场，但关于检伤分类的专业组会议还没有开启。因此，也就没有统一的检伤分类标准。就论现在国际上应用的最先进的标识卡，内容是否全面先不提，一个纸片用一根细绳系在患者胸前，既不防水，又不能避免烦躁患者的撕拉，造成信息的丢失。所以，研制一种科学的、实用的、可行的、全面的、信息化的急救标识卡已势在必行。我国研制的“急救一卡通智能腕带”的价值和优势已为世界所公认。它尊重国际通用的色彩惯例与分类标准;参考疾病路径管理的理论;结合标准人体解剖简图;反映患者的基本识别信息;利用数学排列组合的原理和五笔字型的元素;显示患者常见的危急症状、处理、转运、治疗方案;能防水、能书写、能折叠、能牢靠固定，并详细记录所有检伤分类程序;既可作为各类突发事件的现场检伤分类、急救、转运、检查、住院的绿色通道指示与基本信息识别;又可用于其他各类急诊病人的急救、转运、检查、住院的绿色通道指示与基本信息识别。外观看似一张普通的名片，实际上，它不仅是一份瞬间勾画出的、永不重复的急救病案，也是一本翻不完的急救大词典。从急救的现场分类到患者安排住院，用它便能一目了然。同时，给检诊人员配置了统计卡，用于信息的系统记录与发布，保证了检诊人员收集信息的准确性和权威性。为了使其得到广泛的推广及应用，必须采用一种更经济的表现模式，使其内涵更现代化地表现出来，这就需要开发一种系统软件［6-8］。

4 未来检伤分类卡的信息化、标准化与国际化趋势

由于全球社会经济发展的不平衡性，自然环境的差异性，发生群体性伤害事件的性质与频率各异，救援与检伤分类的侧重点也会有所不同。随着社会前进的步伐，不论发生在世界哪个地区、哪种体制的国家群体伤害事件，现代救援都在进行着不同程度的地区合作与国际合作，而且发展越来越快，合作越来越广。中国国际救援队医疗分队，成立十多年来，在郑静晨院士的带领下，发展非常迅速，成为一支国际性的队伍。曾前往伊朗、阿尔及利亚、印尼、巴基斯坦、日本、菲律宾等多国进行国际救援，不但受到国际社会高度评价，也为祖国争得荣誉。这不仅是人类文明与人道主义的体现，还是全球技术资源与物质资源共享的具体体现和要求。尤其是面临生物性灾害，有的24小时内可传遍全球，只有进行国际合作，才能尽快地战胜疫情，这就必须把检伤分类的第一手资料高度信息化。而信息的发布、响应级别的决策，必须有一个对应的标准，这就必须引入标准化的制定。现代的信息网络平台，使检伤分类信息化的实现变得更加容易，而标准化的制定却是一个漫长的过程。不同国家、不同地区，都各自使用自定的检伤分类方法和标识，要得到统一，首先必须在国内、国际的救援领域成立专业组织，在各自优化的基础上，通过国际合作，整合制定出国际化标准。

目前，国内、国际的各行各业都在进行着一场标识卡、带、贴的战争，数以万计，五花八门，医疗行业更是如此。有的公司正在研制电子腕带和电子检伤分类卡等科技成本较高的产品，而群体性医疗救援是一项公益事业，如何在一些基层得到推广应用很不现实，何况它对环境的要求也和卡片不一样。笔者认为，未来的居民身份证如果植入一个综合性的集成芯片，当被放在不同的感应系统上，将会呈现出不同的信息，户口本、储蓄卡、社保卡、健康档案、人事档案等信息就都不需要独立存在了。同样，对于一个国家或是国际卫生组织，如果有一个链接网络的系统软件平台，就能把现场统一使用的标准化检诊标签作为机读卡，进行识别码扫描，通过网络直报，最后实现资源共享。

不管紧急救援如何及时，不管检伤分类如何信息化、标准化、国际化，但它的原则始终不变，救命第一，保护器官第二，恢复功能第三。要达到这个目标，院前人员及时到达现场，快速准确检伤分流伤员是基础;院内人员有序应急准备，有条不紊实施抢救伤员是关键;多部门配合，各司其职，是应对群体伤亡救援的保障;缩小灾害影响，减少损失，降低死亡率、伤残率是救援的最终目标［9］。

［1］ 李春盛.急诊医学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2010:7-46.

［2］ 肖奇明，罗学宏.急诊医学［M］.长沙:中南大学出版社，2000:1-3.

［3］ 赵 伟.灾害救援现场的检伤分类方法-评述院外定性与定量法［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2(5):291-294.

［4］ Idoguchi K，Mizobata Y，Matsuoka T，et al.Usefulness of Our Proposed Format of Triage Tag［J］.J Jpn Assoc Acute Med，2006，17(5):183-191.

［5］ Nocera A.Garner A.Australian disaster triage:a colour maze in the Tower of Babel［J］.Aust N Z J Surg，1999，69(8):598-602.

［6］ 孙海晨，王一镗.灾难医学的新理念［J］.中国急救医学，2011，31(10):942-943.

［7］ 郭建勋，张虎连，郭建琳，等.急救一卡通智能腕带的发明与应用解读［J］.中国急救医学杂志，2013，33(6):565-568.

［8］ 朱继红，王 波，郑亚安.牛津突发事件与急症手册［M］.北京:人民卫生出版社，2006:8.

［9］ 武秀昆.“3·28”王家岭煤矿透水事故医疗救援经验总结［J］.中国急救医学，2010，30(5):389-393.