咽食管憩室18例手术治疗体会

王立新

望奎县中医院，黑龙江 绥化 152100

咽食管憩室18例手术治疗体会

王立新

望奎县中医院，黑龙江 绥化 152100

目的探讨咽食管憩室的手术方法。方法选取临床2012年6月～2014年2月收治的18例咽食管憩室手术治疗资料进行分析。结果18例咽食管憩室患者均治愈出院，无手术并发症发生。结论目前认为一期憩室切除与环咽肌切开术效果较好，并可采用憩室固定术及肌层切开术，对1 cm直径且宽口的憩室行单纯环咽肌肌层切开术治疗。

咽食管憩室；手术治疗；并发症

咽食管憩室是常见的食管憩室，多见于50岁以上的患者，而30岁以下者非常罕见，常规消化道钡餐检查的发现率为1%。憩室较小，而健康情况不宜手术者可用非手术治疗。多数有症状的患者需行外科治疗，最好是在并发症发生之前施行。已经有吞咽困难，发生营养不良或呼吸道并发症，或者怀疑有新生物时应限期手术[1]。憩室穿孔则应行急症手术。选取临床2012年6月～2014年2月收治的咽食管憩室18例手术治疗资料，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收治的咽食管憩室18例，其中男7例，女11例，年龄32～68岁，平均54岁。主要临床表现：吞咽困难12例，胸骨后疼痛10例，呕吐返酸5例。胸骨后异物感4例，呛咳1例。

1.2 方法

手术时，患者取仰卧位，稍垫高肩背部，头转向右侧。取左颈胸锁乳突肌前缘作斜切口，切断颈阔肌，将肩胛舌骨肌向外牵拉，暴露咽后壁间隙。将胸锁乳突肌及颈动脉鞘向侧方牵开，甲状腺向中线牵开，防止损伤位于气管食管沟内的喉返神经，即可暴露出憩室。为了有助于手术中定位，术前可将胃管插入憩室。用有齿钳夹住憩室顶端提出，并解剖游离至憩室颈部，注意不要损伤其粘膜，确定咽壁肌层的缺损部位。行环咽肌切开术时，必须认清憩室囊颈的下方即是环咽肌的上缘，切断环咽肌的横纤维，并将憩室颈部以下的食管肌层切开，粘膜外肌层切开约3 cm长。像其他食管肌层切开术一样，必须将肌层与粘膜层分离达食管周径的一半，使粘膜层突出[2]。若分离合适，可见小憩室已成为宽颈的粘膜膨出，不必再行处理。若肌层切开时粘膜未破损，则不必在肌层切开处作横行缝合。若有粘膜破损，则修补后横行缝合肌层切开处以加固。若憩室囊很大，在环咽肌切断后，憩室呈悬垂位，则应予切除。在憩室颈部以弯钳与食管纵轴作直角钳夹，上钳前将导引憩室的导管推向食管腔内，以免将食管粘膜钳夹过多。边切边缝合憩室，线结打在管腔内。粘膜闭合部以咽食管肌垂直缝合覆盖，完成后冲洗术野，于切口底部安置一细孔胶引流管，分层缝合切口。

1.3 疗效标准

优：临床症状消失，食管X线钡餐造影正常；良：有轻微临床症状，食管X线钡餐造影正常，均无食管狭窄。

2 结果

咽食管憩室18例均治愈出院，无手术并症发生。效果属优12例；良6例。均无食管狭窄。

3 讨论

咽食管憩室又称Zenker憩室，其发生并不是某一种单一的原因所致，环咽肌存在解剖上的薄弱，随年龄增长弱点更为突出，而咽部及食管肌运动失调，环咽肌失弛缓或其他运动异常等均可造成局部黏膜膨出。主要临床表现为缓慢的、进行性的吞咽困难，打呃、反胃，返流出来未经消化的食物及粘液，并与体位改变有一定关系。返流也容易发生在进食后及夜间。由于返流物被误吸可出现呛咳，患者可从睡眠中惊醒，伴有胸闷及窒息感。因食物潴留在憩室内，引起发酵腐酸，多有明显口臭。因憩室压迫或炎症伤及喉返神经，可出现声音嘶哑。诊断上主要依靠X线食管钡餐检查。鉴于咽食管憩室位于后壁，因此采用侧位及斜位X线透视或照片更易观察其大小和形态。憩室早期表现为很小的向外突出的囊袋，典型表现是充钡后呈半球形，尤以下缘更为清楚[3]。应注意观察憩室颈与食管相连通的情况，排空时仔细观察食管管腔的宽度和受压情况食管镜检查不应列为常规检查，因有造成憩室穿孔的危险。只有在怀疑并发其他病变或有食管狭窄时才进行食管镜检查。

不伴有运动功能失调的膈上食管憩室一般无症状。憩室较大且伴有运动功能失调者可以产生不同程度的症状，从轻度消化不良到吞咽困难，胸骨后不适或疼痛。胸部平片对较大的憩室可见到含液平面，憩室常突向于右侧。注意在憩室下方可以同时伴有裂孔疝。食管测压及内镜检查可以确诊，还可明确有无痉挛、狭窄、裂孔疝等。

无症状者不需治疗或予以内科治疗，在咽食管憩室的外科治疗中，以往以憩室切除术为主。有下列情况应行憩室切除术：（1）憩室囊颈狭窄，不能充分排空囊内物；（2）存在有明显炎症；（3）憩室囊胀大呈悬垂位，使食管移位，有较多的食物残渣及液体滞留。手术切除憩室时要同时纠正其它同时存在的食管功能失调或远端机械性梗阻，如贲门失弛缓症、裂孔疝、食管狭窄等，否则症状仍存在或出现并发症。早年施行憩窒切除因有较高的并发症和病死率，因而分期施行以预防感染的扩散。第一期是游离及悬吊小囊保持排空，几周后因周围筋膜已封闭，感染的扩散已受到限制，再行憩室切除术。随着技术的进展，近来对咽食管憩室治疗的意见认为一期进行的环咽肌切开加憩室切除术和单纯环咽肌切开术较好，亦有采用肌层切开及憩室固定术，前者适用于憩室较大的患者，仅在小宽口憩室中行单纯环咽肌肌层切开术。可以强调解除憩室远端梗阻的重要性。目前常用的术式为单纯环咽肌切开术，或环咽肌切开加憩室切除术。

［1］ 田锋，王天佑，吴兆荣，等． 食管憩室的外科治疗［J］． 中华胸心血管外科杂志，1996，12(1): 26-27．

［2］ 罗国荣，钟竑． Heller’s手术治疗贲门失弛缓症[J]． 上海第二医科大学学报，2000（4）: 373-374．

［3］ 王福顺，田子强，刘俊峰． 咽食管憩室的外科治疗——6例报道及文献复习，2001，8（1）：17-18．

The Surgical Treatment Experience of 18 Cases of Pharyngeal Diverticulitis

WANG Lixin , Wangkui Hospital of Traditional Chinese Medicine, Suihua Heilongjiang 152100, China

ObjectiveThe surgical treatment methods of pharyngeal diverticulitis is to be investigated.MethodsAnalyzed the clinical and surgical treatment data selected from 18 cases of patients with pharyngeal diverticulitis who were treated in hospital from June 2012 to February 2014.ResultsAll of the 18 patients with pharyngeal diverticulitis were cured and discharged from hospital and there was no surgical complication.ConclusionAt present, the diverticulitis resection and cricopharyngeal myotomy in first stage are considered favorable and effective, besides, diverticulitis fixation and muscular mytomy can be applied to cure patients.And the simple cricopharyngeal myotomy is to be operated on diverticulum with 1 cm diameter.

Pharyngeal diverticulitis, Surgical treatment, Complications

R655.4

B

1674-9316（2014）10-0026-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.10.013