直肠阴道瘘16例手术治疗分析

申喜琴

双鸭山市人民医院，黑龙江 双鸭山 155000

直肠阴道瘘16例手术治疗分析

申喜琴

双鸭山市人民医院，黑龙江 双鸭山 155000

目的探讨直肠阴道瘘患者临床手术治疗方法。方法对2013年1月至2014年6月收治的直肠阴道瘘患者16例临床资料进行分析。结果16例经手术治疗后均顺利愈合。结论根据不同的病因、瘘口的位置与大小等因素来决定手术方案。

直肠阴道瘘；手术治疗

女性直肠前壁紧邻阴道后壁，称为直肠阴道隔膜，由于各种原因发生在此处的粪瘘，称为直肠阴道瘘［1］。直肠阴道瘘一般均需要进行手术治疗，直肠阴道瘘的治疗应根据不同的病因、瘘口的位置与大小等因素来决定手术方案，如并发感染特别是分娩造成的瘘，以及阴道、直肠、肛门等手术后所造成的瘘，一般均须等待局部炎症消退，组织恢复正常后才进行手术。对2013年1月～2014年6月收治的直肠阴道瘘患者16例手术治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的直肠道瘘患者16例，年龄5～62岁，平均年龄38岁。病因：伤4例，直肠癌根治乙状结肠直肠或肛管吻合术后3例，先天性7例，肛周感染、脓肿形成2例。经直肠镜或阴道扩张器可见瘘口。瘘口距阴道外缘1.0～6 cm，与齿状线的距离为1.0～4.5 cm，瘘口直径0.4～3.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 损伤性直肠阴道瘘 由创伤或手术引起，早期瘘口周围无明显炎性水肿，应及时进行手术修补，多可获愈。

1.2.2 陈旧性直肠阴道瘘 因阴道内炎症、水肿和瘢痕较严重，必须充分做好术前准备，使阴道和瘘口周围的炎症消退后方可进行手术修补。术前3～5 d进无渣半流质饮食，并口服新霉素1.0 g或氟哌酸0.2 g，6 h/次。每日口服泻剂，连服3～5 d。术前2 d进食流质饮食，每晚和手术当日晨各清洁灌肠1次。术前3 d开始用抗生素溶液冲洗阴道，并保持局部清洁。高位瘘的修补经阴道修补，先将瘘孔周围的瘢痕组织彻底清除，若瘢痕组织广泛，过多切除会影响缝合时，可切除瘘口边缘血循不良的组织，并将创缘修剪整齐，然后以小圆针1号丝线横形褥式缝合2层，若组织无张力可缝合3层。低位的修补先沿中线切开肛门括约肌直至瘘口，分离阴道和直肠黏膜，显露瘘口，切除瘘口周围瘢痕组织，然后以0号肠线分别缝合修补直肠壁和阴道壁，再用中号丝线依次缝合肛门括约肌、肛提肌及会阴部皮肤。巨大直肠阴道瘘的处理如经多次修补失败，瘢痕组织广泛，再次修补已难成功时可考虑行永久性乙状结肠造口。

1.3 术后处理

术后1周内继续进无渣半流质饮食，静脉注射及口服抗生素，每日清洗外阴部2次，保持清洁，口服泻剂，使大便变稀易于排出。

2 结果

16例经手术治疗后均顺利愈合，住11～22 d，平均14 d。无并发症发生，无直肠阴道瘘复发。

3 讨论

若瘘口较小，阴道常有气体排出，成形大便常不从阴道排出，但当患者腹泻时阴道内可发生排粪及排气。若瘘口较大，则常经阴道排粪便及气体。由于会阴部长期受粪便和阴道分泌物的刺激，外阴、会阴及大腿内侧可出现皮肤溃疡灶及湿疹。患者全身症状多不明显，少数患者可有腹痛及低热［2］。根据上述临床症状，诊断多无困难。但有部分瘘口较小者往往不易发现瘘口，此时可用阴道窥器进行检查，可直接观察瘘口部位及大小。瘘口小者在阴道后壁常见到一处鲜红色肉芽组织，必要时可经此瘘口插入探针，术者另一手做肛诊，如触到探针即可明确诊断。

先天性直肠阴道瘘是一种发育畸形，直肠直接通入阴道，原肛门开口处可能仅有凹陷而无开口，因此手术修补瘘，要包括游离直肠，并将直肠末端从阴道造瘘口切下，向下牵移植于肛门原位，做肛门成形术，缝合直肠黏膜和皮肤，阴道壁的瘘管。修剪去除瘢痕组织，缝合修补。对于成年型直肠阴道瘘，部位低，瘘口虽大，亦可经会阴部进行修补。

低位直肠阴道瘘的修补术可经会阴、肛门直肠侧或经阴道修补。在全麻或连续硬膜外麻下进行。若采用直肠侧进路，患者在膝胸、俯卧位下，显露肛门，扩肛后可见到直肠侧瘘口，瘘口较大时应设计直肠瓣，基底宽度应2倍于尖端部，以保证瓣的血运丰富。小心分剥阴道壁与直肠壁使之分离，并逐步游离做直肠瓣，彻底止血，环肌的切缘应向两侧伸展，使在中线对合时没有张力［3］。会阴体和直肠阴道膈分层缝合，在恰当的位置上，将转移的直肠瓣，一般从尖端起沿两侧进行缝合固定，从而修复正常解剖。阴道可部分开放以利引流。对瘘口较小，缝合无张力时，可以不做直肠瓣，只要小心分离瘘管的四周组织，将直肠壁与阴道壁分离，分别间断缝合阴道壁与直肠壁之瘘口缺损。对巨大瘘口，瘢痕较多考虑修补失败之可能者，应先做结肠造口转流粪便，再择期做直肠瓣修补术。

高位直肠阴道瘘，瘘口多在阴道后穹窿处，一般选用经腹修补术。在气管插管全麻或连续硬膜外麻下，取仰卧位，下腹部正中或左下腹旁正中切口进腹；游离乙状结肠和直肠，找到瘘管粘连处，在瘘口的对侧缘切开直肠壁，显露瘘口后进行修补，均做纵切纵缝。如为回肠瘘，可将瘘口的一段小肠分离后切除，行阴道瘘口浆膜片缝补，回肠切断端端吻合。

结肠造口粪便改道，直肠阴道瘘经多次修补失败者，以及癌肿浸润或放射后引起的直肠阴道瘘修补不易成功者，在征得病人同意后可考虑结肠造口术。

手术引起的直肠阴道瘘的预防主要在使用双吻合器进行吻合时，吻合器的钉杆从闭合线的后方伸出，这样可使吻合器关闭时尽量远离阴道后壁；术者也可用手指于吻合部位推开阴道后壁再击发吻合器。低位前切除进行预防性造口有助于减少直肠阴道瘘的发生率。此外，合理放置引流管，术中认真、仔细按解剖层次操作等均有助于预防直肠阴道瘘的发生。

［1］张庆荣.肛管大肠手术图解［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2000：261-266

［2］葛海燕，罗云生，唐开业，等.直肠阴道瘘的手术治疗经验［J］.中国普通外科杂志，2002，11（11）：696-697.

［3］金虎.现代肛肠病学［M］.北京：人民军医出版社，2009：258-259.

The Treatment Analysis of 16 Surgery Cases of Rectovaginal Fistula

SHEN Xiqin People’ Hospital in Shuangyashan，Shuangyashan Heilongjiang 150000，China

ObjectiveThe clinically surgical treatment of rectovaginal fistula to be investigated.MethodsAnalyzing the clinical treatment data selected from 16 cases of patients with rectovaginal fistula who are treated inn January 2013 to June 2014.ResultsAll of 16 cases of patients are cued after being surgically treated.ConclusionAdopt proper surgical treatment method according to diverse causes for disease，the fistula position and its size，etc.

Rectovaginal fistula，Surgical treatment

R655.3

B

1674-9316（2014）22-0021-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.22.014