区域医疗联合体的发展策略研究

◆张 雷 顾 民 王晓东 魏 珂

南京医科大学第一附属医院 江苏 南京 210029

责任编辑:姚 涛

“医疗联合体”是指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，以协作联盟或医疗集团的形式组成利益共同体。在2013年1月召开的全国卫生工作会议上，卫生部明确鼓励发展“医疗联合体”。无独有偶，作为奥巴马政府医改方案中的一个重要内容，目前美国也积极在推动医联体(Accountable Care Organization，ACO)，力图实现提高医疗质量、减少不必要的检查治疗、节省和控制医疗费用的医改目标。

“医联体”是贯彻新医改精神，涉及体制机制调整的综合改革。“医联体”的实践，可实现有效配置医疗资源，改变基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的“倒金字塔”结构，可解决“看病难、看病贵”难题以及基层医疗的可及性和公平性问题。因此，应理顺“医联体”成员之间的定位和关系，真正实现“小病在社区，大病不出县，疑难病在三级医院”的医改目标，同时通过优化支付方式降低医疗费用，从根本上改善全民健康水平和医疗保障水平。

1 提升基层医疗机构服务能力

1.1 加大全科医生的培养力度

目前，基层医疗机构的卫生人才短缺问题亟需解决，全科医生的短缺现状已引起国家的高度重视。2010年国家发改委等五部委制定的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》提出，到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，提升基层医疗机构服务能力。

全科医生的培养不可能一蹴而就，需要较长的培养周期。首先必须加大财政投入，加强高等医学院校全科医学的师资力量，优化课程设置，注重临床与实验能力的培养[1]。医学院校毕业的医学生还应经过3年的规范化培训，通过专科轮转以了解并掌握各专科主要病种的诊治原则，通过规范化考核合格后，再经过全国统一的全科医生资格考试。只有经过这种“同质化”的考核，才能在源头上保证全科医生的诊治水平，才会提高老百姓对基层医疗机构的认同感，破解无序就医难题[2]。目前，国家已经通过各种优惠政策鼓励高校毕业生加入到全科医学生的队伍中，如免费培养定向生、定向培养、定向分配等。只有培养出合格的全科医生，才能保证基层医疗机构的服务能力。

1.2 加强基层医疗机构的服务能力

医生的流动是患者流动的前提条件。要使医联体能够在解决“看病难”问题上发挥作用，首先必须解决医生在医联体内部柔性流动问题。一是三级医院医生到基层常态化流动，如固定专家定期到成员单位查房、出诊以及开展业务指导等，也可以是联盟内成员单位科室根据优势技术和重点学科之间进行对接，克服医院间合作较为松散的缺陷。同时鼓励城市大医院退休医生到基层医疗机构开展服务。二是基层医师参与三级医院查房、疑难病例讨论、学术交流、科研协作等，通过学习提高诊疗服务能力。

2 医疗支付方式改革

目前，医改问题已经不是简单的卫生问题，而是积极应对社会快速变化与挑战，着力解决“看病难、看病贵”的民生问题。实施医联体是惠及老百姓的重大民生工程，不是卫生部门可以单独完成的，必须有人事、财政、医保等多部门统一协调。

2.1 支付方式改革

探索将目前按服务提供检查和开药多少来收费，改为“总额预算+按服务单位付费”[3]。即按每次门诊、每住院床日收费定额包干，多不退少不补。当医疗费用在社会经济可承受范围以及医疗机构享受社会经济发展平均利润的前提下，可通过节约，即少做不必要的检查，优先选择较便宜的药，调整收入机构，降低成本，来提高医院的运行效能。让百姓得到实惠，消除药品的产、销、购、用四方问题，有效降低药品价格，确保医疗费用与社会经济发展同步，使政府便于监管，易于操作，实现医疗、医保、医药三医联动。但是，补偿总额如何按照医联体服务的总量、质量和满意度来分配，既方便患者就医又兼顾各方利益，还需进一步探讨。

2.2 建立医疗质量考核系统

当医疗费用的支付方式从按服务项目付费转化为捆绑式的总额预付时，意味着医疗服务方承担一定的费用风险。同时，应加强对医疗服务质量的监管，防止出现通过降低服务质量来获得经济收益的现象。因此，医疗服务质量的考核和监管需要与医疗支付方式改革配套进行。

2.3 医保政策支持

基层实行总额限制，医保药品种类限制与医联体所倡导的常见病、多发病等慢性病在基层诊治的政策相悖，因此应适当放宽基层医保药品种类限制，让常见病所需的必备药品在基层医院可以拿到[4]。同时激励病人到基层医疗单位进行康复治疗，比如设置较三级医院更低的起付线和更高的报销比例。

3 优化“医联体”内部诊疗流程

在基层服务能力提升以及支付方式改变的基础上，应构建基层首诊、分层医疗、双向转诊的就诊新格局。

3.1 转诊流程

常见病、多发病的诊治在一、二级医院，疑难危重症疾病在三级医院诊治，病情平稳后可下转至一、二级医院进行后续治疗、康复护理和健康管理。如下转的病人病情出现危重情况，可以上转至三级医院或者通过远程会诊的方式进行治疗。由此可见，医联体的实施将原来以疾病为中心的阶段性的医疗服务转变为以健康为中心的系统性健康服务[5]。

3.2 加强约束

医联体以理事会为最高组织形式，成立医联体办公室和医联体管理小组。医联体章程为共同遵守的规范，构成非独立法人组织。

为实现医联体内部全面质量管理，应制定明确和严格的患者上转、下转或者外转的适应症标准，以防因患者被随意转诊而影响医疗质量。同时，制定适用于各级医疗机构的统一的医学检查质量标准，确保设备、耗材、人员素质、操作流程、检查报告书写等都要达标。实行首诊负责制，确保全程管理且质量稳定。

3.3 舆论引导

“看病难”之所以成为一个突出问题，重要的原因是很多患者盲信“大医院”。实际上，有近70%的患者完全可以在社区医疗、乡镇卫生机构治疗常见病和多发病。在医联体推行过程中，要通过多渠道的信息宣传，深化公众对这一新事物的了解，改变认知误区。

4 建立健全医联体内部规范

4.1 健全卫生法制，规范体制建设

美国比较注重通过立法来保障和促进公民健康，每一次医疗体制的完善和改进，无不伴随着相关法律的设立。相比之下，无论是城市职工医保还是新型农村合作医疗，我国都没有上升到法律法规的高度，导致在解决改革问题时无法可依。因此，必须加快卫生法制建设，从法律高度明确各级政府在医联体改革中的责、权、利。

4.2 政策引导

不同层级、不同类型医疗机构相互转诊时，在医保、财政、价格、药物等方面面临着诸多障碍，因此需要一定的政策支持。应加强与政府有关部门的沟通，在医联体内探索医保、财政、价格等各项政策绿色通道，建立三级医院、二级医院、社区卫生服务中心之间互信互利、互帮互助、合作共赢的一体化运营机制，为推行医联体奠定基础。如果离开政策层面的引导，医联体将很难达到预期目标。

4.3 其它配套支持

一是财政投入政策。需要加大财政投入力度，如增加全科医生的培养费用、信息化建设费用以及基层医疗单位硬件设施维护、更新、升级费用等。二是加强信息系统建设。建立远程会诊中心，解决危重症患者及时诊断治疗的难题。建立区域性医学影像中心、临床检验中心、远程心电中心等，解决不同医疗机构之间检查检验结果互认的难题。建立预约诊疗系统、转诊系统，实行健康一卡通，建立信息共享平台等。

[1] 张爱珍.浙江开展全科医学教育的实践探索[J].中国全科医学志，2002(6):4511.

[2] 关 昕，史张宇.国外社区双向转诊模式及其对我国的借鉴[J].中国初级卫生保健，2009，23(7):19 －21.

[3] 王 颖，励晓红，吕 军，等.从改变支付方式入手 求得医改的突破(2)[J].中国卫生资源，2011，14(1):13 －15.

[4] 高连克，杨淑琴.英国医疗保障制度变迁及其启示[J].北方论丛，2005(4):110－113.

[5] 杨雪松.美国社区医疗的构成及系统支持[J].中华全科医师杂志，2007，6(3):170－172.