医联体之甘肃模式的探讨

2014-01-29郭天康

中国卫生质量管理 2014年2期

◆郭天康

甘肃省人民医院甘肃兰州 730000

责任编辑:吴小红

“医联体”即将同一区域内各种医疗卫生资源进行整合，以优化资源配置，目的是引导患者分层次就医，降低诊疗费用，提高医疗质量。目前，美国正在推行一种新型“医联体”，称“医疗责任组织”，其目的有二:第一，系统管理和协调患者治疗全过程，提高医疗质量;第二，通过提高医疗质量，减少不必要的检查与治疗，节省和控制医疗费用[1]。在我国，继 2011年 1月上海首个“医联体”瑞金—卢湾医联体成立后，北京、深圳、郑州、镇江、无锡、济宁等大中城市成立了一批规模不同、运行方式各异的“医联体”。但由于缺乏制度保障、相对统一且独立的运营体系以及各种配套措施，目前已经成立的众多“医联体”并没有充分发挥应有的作用。据统计，最早成立“医联体”的上海市，有七成市民不赞成“医联体”，近五成认为医联体会使自己失去选择医院的权利，两成担心延误病情[2]。事实上，全国各地的医联体都在探索中前进。

在甘肃这样一个经济欠发达，医疗卫生事业发展相对落后又极为失衡的省份，医联体能否形成?又将以何种形式存在、运行呢?

1 甘肃医疗现状

甘肃地处西北边陲，经济欠发达。东西狭长，绵延1 655公里，面积45.5万平方公里，有 14个市州，87个县区，2 800万人口。城乡经济发展水平不平衡。2012年城镇居民人均可支配收入17 156.89元，农村居民人均纯收入4 506.7元[3]。主要医疗技术力量、高端检查设备均集中在省会兰州以及其它中心城市，医疗资源配置不合理，导致广大基层地区人民群众得不到充分的医疗保障。

2 “医联体”之甘肃模式初探

甘肃模式的“医联体”最早借助远程会诊网络，在全省实现基层医院与省级医院的“直通”，使医疗资源下沉到基层。同时对基层医院进行帮扶，带动基层医疗机构医疗卫生服务能力提升。通过三级综合医疗机构与周边基层医疗机构医疗资源的纵向整合，形成上下联动的医疗服务链，以更好地满足患者的医疗卫生服务需求，为广大群众提供方便、价廉、高效、连续的医疗卫生服务。

2.1 建立远程会诊平台

2007年，甘肃省人民医院建立了甘肃省远程医疗会诊中心，创下国内三个“第一”:第一个实现覆盖全省100家以上县级医院的省级远程医疗会诊网络;唯一一个免费为基层医院建立远程医疗会诊系统的网络;远程医疗会诊服务最低标准为55元/人次，相当于国内同类远程会诊费用1/10。

目前，网络医院覆盖面逐步向地市级、县级医院和乡镇卫生院扩展，已由建立初期的133家扩展到1 475家，建立了“甘肃远程医疗会诊中心(甘肃省人民医院)—市、县级医院—乡镇医院”三级远程会诊网络构架。2012年，远程网络免费延伸到村卫生室，在全省乃至全国率先实现了村卫生室与省级医院的“直通”。远程网络的建立，为基层医院提供了日常会诊、远程医学教育、发布公共信息、开展健康咨询等全方位的会诊服务。

2.2 帮扶网络医院

2008年，甘肃省人民医院提出“医院搭台子、科室结对子、专家交朋友”的工作思路，院内设立有副高以上职称人员担任的56个专业科室的对外协作专员组，明确其职责，加强了科室与各网络医院相应科室的联络与交流。除日常会诊工作外，医院利用周末，每两周组织一次大型专家医疗团，赴全省各地网络医院开展协作交流活动。目前，医院已与105家基层网络医院签订《科室业务合作协议书》，形成了医院、科室、医生3个层面的，包括学科建设、进修学习、病人转院等多方面、深层次的友好协作互动机制。同时，医院除了外派技术骨干定期去网络医院帮扶外，还有计划地对网络医院医务人员进行免费培训。根据网络医院需求，各临床科室组织了继续教育项目，通过专家授课、在线点播、讲座直播等方式，适时向各网络医院播放，提升了基层医务人员的综合素质。

通过远程会诊，甘肃省人民医院对网络医院开展了一系列帮扶活动，让村民在家门口即可享受到省级专家的医疗服务，避免了去省城看病的长途奔波之苦，也节省了大量医疗费用。这些都与医联体分级就医、控制医疗费用等原则相契合。远程会诊为“医联体”的建立提供了联络平台和技术支撑。

2.3 开展定点医疗帮扶

甘肃省人民医院认真开展“万名医师支援农村卫生工程”活动。先后派出20支医疗队、210名医疗队员，赴甘肃7个地州的10个县、21个乡卫生院开展支农工作。医院先后与嘉峪关市第一人民医院、宕昌县人民医院、会宁县人民医院等17家市县级医院建立起友好合作关系，加大了对基层医院的“一对一”帮扶力度，完成了甘南州人民医院肛肠科和超声科专科帮建工作和会宁县人民医院ICU及透析室的建设与人员培训工作。

甘肃省人民医院对基层医疗机构开展的定点医疗帮扶包括人员培训、技术指导、学科帮建等。一方面提高了基层医务人员的专业技术水平，另一方面有助于基层医疗机构的硬件设施建设，使优质医疗资源配置不仅集中在省、市级大医院，而且能够向基层分散。

2.4 加强与县、区医院和社区卫生服务中心的合作

2013年初，甘肃省人民医院与兰州市城关区98家社区卫生服务中心签订《预约转诊服务协议》。医院为城关区98家社区卫生服务中心提供技术支持、人员培训、短期进修、双向转诊、会诊等服务，同时组织社区疑难病例讨论。在充分发挥社区卫生服务首诊负责职能的基础上，帮助、指导社区群众预约转诊，并对需要进行后续治疗和康复的病人下转。医院还成立了客服中心，全面负责转诊和患者预约就诊工作。此举推动了医院与周边各基层医疗机构之间建立有序的社区转诊预约平台，提高了社区医务人员的诊疗水平，体现了“分级诊疗、有序就医，明确标准、按需转诊，快捷方便、渠道畅通，减轻负担、提高效率”的原则。

同时，医院与兰州市卫生局签订《甘肃省人民医院、兰州市卫生局共同提升兰州市基层医疗机构服务能力协议书》:一是在兰州市基层医疗机构建立常见病、多发病重点专科群，将新技术、新业务拓展到基层医疗机构，;二是建立兰州市医务人员培训基地，为基层医疗机构培养实用型人才;三是在榆中、皋兰、永登三县和红古区人民医院建立重症监护室和血液透析室，方便急危重病、尿毒症、急性中毒等患者就近治疗;四是建立健全远程会诊信息平台，开展急危重病人抢救远程指导和疑难病例会诊、治疗指导，逐步实现远程会诊、远程培训和远程教育全覆盖;五是开展医疗机构整体托管;六是提高基层医疗机构的慢病管理水平。这使兰州市县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构综合服务能力得到提升。

通过两次签约，甘肃省人民医院和兰州市基层医疗机构之间对如何发挥自身优势及利用现有资源开展高效的医疗合作达成了共识，同时为甘肃省人民医院如何帮助基层医疗机构提升医疗服务能力明确了方向。这种“联盟”关系的产生，可以看作甘肃省“医联体”的雏形。

3 甘肃省“医联体”发展目标

建立甘肃模式的“医联体”是基于甘肃的基本省情，依托远程会诊平台，通过为基层医院提供全方位、多层次的远程会诊服务，实现甘肃省基层医疗机构与省级三级甲等综合医院的“直通”，提高省内医疗卫生资源利用效率，为群众提供更加便捷的医疗卫生服务，有效减轻群众医疗费用负担。同时，通过提升基层医务人员的业务素质和技术水平，使患者能够留在当地，发挥基层医疗机构的作用，既为患者节省了医疗费用，又缓解了患者“看病难、看病贵”难题。这种探索与医联体“引导患者分层次就医”的目的相契合，符合贯彻落实“保基本、强基层、建机制”的医改原则。

4 需解决问题

4.1 医疗资源配置不平衡

“医联体”内各级医疗机构隶属于不同部门，有不同的功能定位，执行标准不同，缺乏统一、规范的政策指导[4]，这些都增加了“医联体”的管理成本与管理风险。由于甘肃省各区域经济发展不平衡，优势资源集中在城市，医疗资源配

更好地促进医疗服务质量提高、控置不平衡，基层医疗机构无论硬件还是技术力量都明显滞后，无法满足群众的医疗保健需求，分级诊疗存在困难，这使得甘肃“医联体”的建立与运行存在阻力。

4.2 政策不配套

由于医保政策限制，目前甘肃省人民医院与市、县级医院和乡镇卫生院等基层医疗机构之间转诊的检验、检查项目记费与定期结账无法进行。甘肃省人民医院下转的病人，在社区卫生服务中心产生的医疗服务费用全部由医院支付，这对医院的承受能力是很大考验，导致群众对“医联体”的就诊方式存在疑虑甚至出现抵触心理。同时，由于缺乏统一、有效的管理，医院与医院之间也存在利益博弈，合作尚存在障碍。

5 建议

5.1 完善体制机制建设

制定大型医院与基层医疗机构合作及建立基层医疗服务机制的相关规章制度，保证规范化、制度化、科学化发展[5]。将社区医疗服务纳入医保范围，保证群众在“医联体”内部就医可享医保待遇。医保部门、卫生部门加强对“医联体”所属医疗机构医疗行为的监督检查，建立医疗机构医疗服务监督评价体系，形成有效的监管机制，以制医疗费用不合理增长。