新农合网络即时结报的实践与思考

◆贾海燕 刘荣甫

济南军区总医院 山东 济南 250031

责任编辑:姚 涛

在新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)定点医疗机构开展即时结报工作，有利于参合农民报销医药费用，有利于加强对定点医疗机构的监管，有利于防范个别人利用虚假发票报销等骗取新农合基金行为的发生，也有利于新农合制度的巩固与发展[1]。医院通过即时结报服务，在为参合农民提供更加方便快捷医疗服务的同时，也为医院带来良好的社会效益和经济效益。因此，济南军区总医院主动申请、积极争取，于2010年6月成为山东省首批省级新农合即时结报试点医疗机构。截止2012年底，已与57个统筹县(市、区)签订了即时结报协议，并在不断总结经验的基础上，逐渐扩展即时结报范围。经过近3年的探索和实践，新农合即时结报工作逐步完善。

1 实践

1.1 建立健全组织机构

医院成立了新农合领导小组和新农合即时结报办公室，建立了即时结报工作制度，明确职责分工，规范工作程序。新农合领导小组由1名副院长和相关职能部门、业务科室的负责人组成。新农合即时结报办公室选派具有医疗、护理及管理经验的人员，专人专管即时结报业务。同时，按要求设立了有明显标识的新农合即时结报窗口，制作了新农合即时结报流程图和即时结报宣传栏，达到了组织健全、设施完善、标识清楚、结报顺畅等基本要求。

1.2 实现网络信息对接

医院信息系统(HIS)与新农合信息系统(NCMS－MIS)互联互通是实现网络即时结报的基础。为此，医院选派了技术精良的网络工程师专门负责HIS系统与新农合信息系统联网接口开发，并根据即时结报工作需求，提供技术支持和系统日常维护。新农合办公室的工作人员将医院HIS字典与新农合信息系统字典进行匹配，负责信息库的动态管理。

1.3 抓好全员培训与宣传

医院通过院周会、住院总会、护士长会等，对全院工作人员进行新农合即时结报政策培训，宣讲新农合即时结报的相关规定，并利用医院局域网、院报、宣传栏、电子屏、宣传单等，在院内和更大范围宣传新农合即时结报政策、程序和意义。通过培训和宣传，使全院工作人员领会了新农合即时结报相关政策规定，并成为新农合政策的执行者和宣传者。医务人员对参合农民进行广泛宣传，使之了解了新农合即时结报的相关内容，熟悉了就诊流程和即时结报所需材料，保证医患双方对新农合即时结报工作人人清楚、事事明白。

1.4 优化结报程序

试点初期，医院本着先易后难的原则，选择与医院地理位置较近的统筹县(市)进行即时结报试点。结报时，与对方充分沟通，将结报信息即时网上传输，经对方确认无误后再进行结报，并经医院财会人员核实后予以现金支付。虽然这种工作方法准确无误，但需双方同时在线，且耗时费劲。经过一段时间的试运行，听取统筹地区和参合农民的意见和建议，通过简化手续，规范流程，结报时不再需要经办机构在线确认，支付现金也不再等待财会人员，而是由各收费窗口代为支付，极大地提高了结报效率，使结报工作更加方便快捷。

1.5 提高结报质量

即时结报中产生的患者自付比、药占比、补偿比等直观数据，不仅体现了新农合政策的落实情况，也反映了医院医疗护理服务情况。医院定期对这些数据进行整理和分析，发现问题，及时改进。如:在给一名新农合病人结报时，发现补偿比例偏低，分析原因，是医生不知道病人是新农合参保人，未按新农合目录用药，造成目录外药占比偏高。对此，我们采取了以下措施:一是在住院处由病人或家属填写“住院知情告知单”，加盖“新农合”标识，使医生和参合病人都明了参保种类;二是参合病人入科后由护士核实病人参保类别，在住院一览表上用不同颜色的卡片予以区别和提示，医务人员根据不同参保种类进行合理诊疗。

1.6 加强检查督导

医院新农合办公室根据新农合管理相关规定及医疗规章制度，定期或不定期的深入科室了解、检查、督促新农合工作的落实情况，及时发现和解决问题，指导新农合工作正常有序的开展。同时将即时结报工作纳入科室质量考核，完善评价标准、绩效约束与激励办法以及监督管理措施，使新农合即时结报工作逐步实现了规范化、制度化管理。

2 体会

2.1 提高认识是前提

开展新农合即时结报工作，医院不仅需要投入一定的人力、物力和财力，还要投入大量的精力提升工作质量，部分医务人员产生消极情绪。对此，医院广泛开展了新医改政策和新农合政策的宣传教育，使全员充分认识到开展新农合即时结报工作的意义和重要性，认识到军队医院参与新农合服务工作是履职尽责的义务，是一项惠民利军的双赢工作。这不仅可使军队医院技术优势得到充分发挥，还为医院带来相应的社会效益和经济效益。

2.2 强化医院内涵建设是根本

全军三甲医院评审细则中指出，医院服务于城镇职工医疗保险改革是评审的重要内容。济南军区总医院作为全军三甲医院评审试点中唯一的一家军区总医院，医院上下高度重视、积极行动，在全面落实评审细则、提高医院内涵建设的同时，进一步强化了医疗保险和新农合管理服务工作。通过完善管理监督机制，规范医疗服务行为，合理控制费用增长，着力加强合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的管控，不仅使参合农民得到了方便快捷、价优质好的医疗服务，同时也确保了医保基金和新农合基金的安全使用，推动了新农合即时结报工作的健康发展。

2.3 加强协调沟通是保障

一是加强与山东省卫生厅经办机构的协调沟通，及时了解和掌握新农合相关政策规定和文件精神;对把握不准的政策或工作中的疑问，通过沟通妥善处理;在沟通中积极建言献策，及时反馈即时结报工作情况，提出合理意见和建议，推动全省新农合即时结报工作协调发展。二是加强与统筹地区新农合经办机构的协调沟通，尤其在遇到政策领会不一致或对问题看法不一致时，一定要在充分沟通的基础上求得妥善解决的办法，不断改进工作，提高工作效率和质量。三是加强医院内部的协调沟通，新农合经办人员要经常深入科室宣讲新农合政策，倾听医护人员及参保农民意见和建议，保障即时结报工作顺利进行。

3 思考

新农合即时结报工作经过近3年的试点和运行，基本摸索出了较为成熟的经验，但目前存在的问题主要是扩面“瓶颈”难以突破。究其原因，主要是统筹层次低、网络平台多等问题。这些问题涉及到政策层面的局限性、区域发展的均衡性和经济利益的攸关性。

3.1 提高统筹层次，推进即时结报扩展

现行新农合政策概括表述为:政府组织领导，农民自愿参加，多方筹措资金，大病统筹为主，以县为单位统筹，基金封顶运行。可以理解为虽然是政府出钱、农民受益的“民心工程”，但也是多方筹措资金、农民互助共济的“德政工程”。由于受区域经济的影响，各县域经济的统筹水平和补偿能力差异较大。因此，各统筹单位都制定了与自己经济能力相适应的补偿政策。这也意味着有多少统筹单位就有多少补偿政策。因此，在目前尚不能全面提高统筹层次的情况下，可依据“小病不出村、一般疾病不出县、大病进省市”的原则，先将大病由省市新农合经办机构统管起来，省市级定点医疗机构按照统一的目录范围、统一的补偿标准、统一的起付线、统一的封顶线，开展即时结报。这样既可解决政策多样性的难题，推进新农合即时结报工作稳步展开，同时也可引导参保农民分级就诊，使各级医疗机构的作用得到充分发挥。

3.2 统一网络平台，确保即时结报稳步运行

建立省级统一的新农合医疗信息系统，是推行即时结报工作的前提硬件条件，也是提高新农合科学管理水平的重要措施。但目前各地的网络平台是按照新农合信息系统建设规划和实施方案及医院财力等组织招标采购的，一般都选择与合作单位共同进行新农合信息系统的建设和维护[2]。这导致各医疗机构必须与不同的新农合信息系统实现网络对接才能进行即时结报，付诸实施面临诸多难题。首先是技术支持难度大，一家医院要与众多结算系统网络对接非常困难;其次是重复投资加重医院负担，与各统筹地区建立网络链接，需要租用光缆、做接口软件等，加重了医院重复投资的负担，字典库对应、数据库和系统维护等也耗时耗力。因此，建立省级统一的网络信息平台和数据库是新农合即时结报发展的需要。目前，山东省已尝试建立省级新农合信息交换平台，以实现与统筹地区经办机构和省级定点医疗机构互联互通[3]，以省级平台为支撑，全省新农合信息服务实现互联、交换、共享和整合，形成省、市、县三级新农合信息综合管理与应用体系。届时，山东省新农合即时结报工作将有一个大的突破，新农合管理水平将大大提高。

[1] 汪和平，刘海英，凌道善.安徽省新农合定点医疗机构网络即时结报路径设计与应用[J].中国农村卫生事业管理，2011，31(2):117－119.

[2] 卫生部，国家发展改革委，民政部，等.关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知[S].[2006－01－10].卫农卫发[2006]13号.

[3] 仇玉冰.在全省农村卫生和新型农村合作医疗工作会议上的讲话[R].济南:山东省卫生厅，2013.