创伤性连枷胸30例临床诊治体会

夏 飞 郭 晖 裴曾松

贵阳医学院附属医院急诊外科，贵州 贵阳 550004

创伤性连枷胸30例临床诊治体会

夏 飞 郭 晖 裴曾松

贵阳医学院附属医院急诊外科，贵州 贵阳 550004

目的结合胸外伤连枷胸临床特点及诊疗方法，探讨胸外伤连枷胸有效治疗措施。方法回顾性分析2010年7月至2013年9月我院收治的30例胸外伤连枷胸的临床诊治资料。全组治愈28例。结果16例（占总数的53%）采用镍钛记忆合金肋骨接骨板等材料进行手术内固定，均治愈。死亡2例，死亡率6.67%，2例均死于严重肺部感染、呼吸衰竭，年龄平均超过65岁。结论选择镍钛记忆合金肋骨接骨板等材料进行手术内固定治疗创伤性连枷胸，是目前最有效的方法之一。

连枷胸；手术内固定

连枷胸是一种常见的严重闭合性胸部损伤，连枷胸即创伤性浮动胸壁，为多根多段肋骨发生骨折，胸廓局部形成软化区域，该区域与正常呼吸胸廓动度相反形成反常呼吸，从而导致双侧胸腔内压力不均造成纵隔摆动，对呼吸及循环功能有较大影响，且常合并心肺挫伤、血气胸等损伤，其死亡率可高达20%～50%。目前，随着针对连枷胸诊治研究的不断发展，过去一些如：砂袋压迫法、胸壁加压包扎等外固定方法已逐渐淘汰。但就目前而言，国内外的学者对连枷胸的治疗是否需要积极采取外科处理仍存在不同意见。

1 临床资料

本组男18例，女12例；年龄19～73岁，平均44.6岁。致伤原因：交通事故伤16例，重物压砸伤7例，高处坠落伤7例。肋骨骨折情况：左侧15例，右侧10例，双侧5例，3～5根骨折10例，6～8根骨折16例。全组均合并不同程度的前肋骨折。合并伤情况：腹腔内脏伤16例，颅脑损伤8例，四肢及骨盆骨折4例，其他2例。

2 诊断

辅助检查首选胸部正侧位X片，进一步可行胸部CT，因其更容易发现肺、纵膈、膈肌的损伤。我们的经验：钝性胸部创伤后迅速危及生命的情况相对少见，经急诊科简单处理后，绝大部分都有早期行胸部CT的时间。16排及以上螺旋CT速度快，耗时少，能迅速了解胸廓形态，肺损伤情况，有无血气胸、心脏大血管损伤等，信息全面，能尽快做出处理意见。当然如果是基层医院还是选择床旁X线。超声心动图（UCG）常规用在钝性心脏伤诊断方面，用于急诊胸部损伤的其他方面的诊断不多，指导性不强。

3 治疗

全组30例均伴有不同程度血气胸而行胸腔闭式引流术，其中5例双侧均行胸腔闭式引流；16例生命体征稳定后行镍钛记忆合金肋骨接骨板手术内固定，其余9例单纯胸腔引流未行手术治疗。全组病例均予鼻导管吸氧、镇静镇痛、液体支持等治疗，同时积极处理合并损伤。

4 结果

全组28例治愈，死亡2例，死亡率6.67%，2例死亡患者年龄均超过65岁，由于严重肺部感染导致呼吸衰竭。随访28例，时间6个月至2年，9例行保守治疗者死亡1例，行双侧胸腔引流术治疗后死亡1例，16例行镍钛记忆合金肋骨接骨板等材料进行手术内固定无死亡病例，除部分患者伤侧胸壁有紧束感及麻木不适外，无呼吸困难等症状。

5 讨论

连枷胸其早期死亡率仅次于大量血胸，后期死亡率仅次于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）［1］。通过对本组治疗经验的总结，我们认为，除保持气道通畅、镇静镇痛、应用抗生素及积极处理合并伤外，更重要的是采取积极的措施恢复受损的胸廓形态，同时对肺损伤进行有效地处理。在连枷胸的诊断方法上，除了X线、CT等影像学检查外，还有超声心动图检查及电视胸腔镜。超声检查具有简单快捷、无放射性并可反复进行的优点，其对明确心包、胸腔积液或标识穿刺部位均有帮助。电视胸腔镜可用于在连枷胸合并肋间血管损伤导致血胸时，用高频电刀电凝或缝扎止血，如探查发现膈肌损伤或胸腹联合伤，可为剖胸探查提供直接的依据，减少胸腹联合伤因诊断不明而进行不必要的手术探查［2］。

5.1 保守治疗

保守治疗中最重要的是积极抗休克。但合并创伤失血性休克时如何选择扩充血容量仍存在较大分歧。结合本组病人我们认为，在抗休克的同时应同时兼顾肺挫伤的治疗，对失代偿性休克患者仍应首先采取快速补液扩容法，输入的液体应以胶体为主，晶体液不超过 1/3；对休克处于代偿期但肺挫伤严重者，则可以考虑采取限制性液体复苏，不强求将血压恢复至正常水平，只要能维持在90/60 mmHg，保证器官灌注即可。

5.2 机械通气

本组16例手术患者中的6例，因术前术后合并不同程度的低氧血症，术后转入EICU行呼吸机辅助通气治疗3～7 d，平均4.5 d。因机械通气可保证充足的供氧，结合呼气末正压通气还可有效促进肺复张，纠正低氧血症。但长时间机械通气不仅增加肺部感染的几率，同时治疗费用高、而且并不能有效降低连枷胸的死亡率，所以我们建议应尽量缩短机械通气的时间。

5.3 连枷胸的固定方式

非手术外固定：传统的胸壁外固定方式有胸壁加压包扎、巾钳牵引外固定等，这些方法由于限制了肺的复张，会造成肺有效通气量减少，并且限制了胸廓呼吸动度不利于咳嗽咳痰，引起肺部感染和肺不张。近年来，这些方法已逐渐淘汰。我们多选用可塑型肋骨夹板外固定，将夹板经由正常胸壁塑形后贴附于胸壁软化区域，尽可能的减少外固定对胸廓的限制。

手术内固定术：外科手术仍然是当前纠正反常呼吸运动的重要手段。近年来，出现了多种肋骨内固定材料和方法，包括钢板螺钉、镍钛记忆合金肋骨接骨板、人造生物材料如可吸收肋骨钉等。手术内固定不仅能够重塑胸壁解剖结构，纠正胸廓畸形消除反常呼吸，它的优点还在于同时可处理胸腔内及肺部的其他损伤，彻底清除胸内积血积液，修补肺挫裂伤伤口，愈后较好。Lardinois等提出，如有药物治疗难于控制的呼吸衰竭；大面积的前外侧胸壁的连枷胸；不能脱离人工呼吸机或合并其他损伤需要接受剖胸手术治疗者［3］，可考虑行手术内固定。近年来，也有学者采用胸腔镜进行了无创连枷胸肋骨骨折内固定术［4］。

合理镇痛、给氧、止血、祛痰保持气道通畅、减轻肺水肿、预防及控制感染、抗休克、机械通气、重建胸腔及胸壁完整性等的综合治疗是创伤性连枷胸的治疗原则。我们认为治疗重点应放在肺挫伤、胸廓稳定、积极处理并发症及合并伤等方面。因此，根据每位连枷胸患者的临床特点，及时纠正低氧血症、ARDS、维持水电解质及酸碱平衡，抗感染等治疗，对预防SIRS、MODS、肺不张、肺部感染、脓胸等并发症有着重要意义。以简便、有效、实用、最大限度地恢复胸壁完整性及功能为原则，改善伤员的生存质量，是创伤性连枷胸治疗的方向。

［1］潘轶文，徐志飞．多发伤中的胸部创伤救治［J］．中华创伤杂志，2008，11（11）：866-867．

［2］Pursifull NF，MorrisMS， Harris RA， et al．Damage control manage-ment of experimental grade 5 renal injuries：futher evaluation of floseal gelatin matrix［J］． J Trauma，2006，（2）：346-349．

［3］Johnson EE， Matta JM，Mast JW， et al．Delayed reconstruction of acetabular fractures 21-210 days following injury ［J］．Clin Orthop，1994， 305（1）：20-29．

［4］黄志强，黎鳌，张肇祥．外科手术学［M］．2版．北京：人民卫生出版社，2002：323．

R683.1

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1674-9316（2014）16-0016-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.16.012