居家养老服务利用研究进展

王莉莉

(中国老龄科学研究中心，北京 100011)

居家养老能降低照料成本，提高老年人的生活质量，更重要的是更能符合老年人的心理和情感需求。因此，许多国家都在致力于建立一个完善的居家养老服务体系。本文综述了居家养老服务利用时常用的理论模型、研究方法和主要研究结论。

1 主要分析工具——安德森健康行为模型

1.1模型介绍 20世纪50年代，各种健康行为模型中以安德森的健康服务使用行为模式的理论架构最完整。

安德森健康行为模型将影响个人健康服务使用的因素分为：前倾因素、能力因素和需求因素。其中前倾因素指疾病发生之前，有哪些人比较倾向使用服务，包括人口学特征(年龄、性别、婚姻状况等)、社会结构(教育、职业、种族、宗教信仰等)、健康信念(个人对健康服务的知识、态度与价值观等)；能力因素，指个人获得健康与医疗服务的能力，即使个人有使用健康服务的倾向，仍需有某些能力付诸实现，包括个人/家庭资源(个人或家庭收入与储蓄、健康医疗保险等)、社区资源(社区医疗资源的可近性与可用性、资源距离的远近、医疗服务价格、就医与候诊时间等)；需求因素，指个人感受到某些健康与医疗服务的需求，包括自评健康状况与临床评估等〔1～4〕。

1.2变量的选择 以往利用安德森模型的文献中，关于前倾因素的定义和范围是宽泛的。一般来讲，年龄、种族、性别和社会关系〔5〕是普遍包含在内的，另外，婚姻状况、独居〔6〕、教育程度〔7〕、出生地、英语交流能力、对医疗服务的满意程度〔8〕和文化适应〔9〕等也被许多学者在研究中纳入到“前倾因素”的范畴当中。就业和离退休状况也是以往有关健康服务利用中“前倾因素”中的组成部分〔10〕，其他的还包括社会联系、用社会联系指数反映的社会支持、种族、对医疗服务的满意程度、医疗保健信念〔11〕、生活应激事件〔12〕、寡居〔13〕、邻近的子女情况〔14〕等。

能力因素中，最主要的是收入和保险状况，另外家庭辅助任务、医疗服务的存在性和可获性、去看医生的交通情况〔15〕、个人医生的可获性、与医生的沟通能力〔16〕，另外，个人保险状况、医疗保险〔17，18〕、医疗补助〔19〕，医生的类型〔20〕、转诊医生的可获性〔21〕、对身体健康状况的担忧也被归入到能力因素或需求因素当中。另外，有些研究者将教育作为前倾因素，但有些研究者也把它作为能力因素进行分析〔22〕。

需求因素中，自报健康状况、慢性病状况、癌症、脑卒中、心脏病、关节炎、高血压、糖尿病都是反映老年人健康问题的变量，另外，精神健康状况也是健康服务利用的一个重要变量，身体功能状况、日常生活活动能力(ADL)、工具性ADL也是一个重要变量。另外，对健康状况的担心程度、失能、体重都是以往研究者中测量需求的变量，看病次数、住院情况也是以往研究中衡量服务需求的变量〔23〕。

另外，在以往的研究中，药物服务情况、身体检查、急诊服务、牙科服务、居家健康护理、机构长期照料、中医、西医和住院天数等都是可以衡量服务利用的变量〔23〕。

1.3不足与发展 尽管安德森健康服务使用模型应用很广，但仍需进一步发展安德森模型〔24〕。一是模型忽视了照料者对服务利用的影响，Bass等〔25〕学者认为为了更全面地理解老年人使用正式照料服务的原因，还需要将更多的变量纳入进来，包括照料者的负担和个人与社会生活的限制等。二是关于健康服务利用一直被认为是个人的行为，行为科学试图将一个人的行为放在个体自身的行为特点和他所生活的环境及个体与社会之间互动的关系当中去理解〔25〕。目前，关于健康服务利用的实证和理论研究都强调个体的特点，而很少关注到社会影响对服务利用的作用。三是在应用与发展安德森健康行为模型时，缺少了对尊重、家庭和谐、孝文化这些社会因素的考虑，而这些因素正是亚洲社会的一个重要文化特点。

2 影响老年人服务利用的主要因素

2.1年龄 年龄是人口学因素中与老年人健康照料服务利用相关度最高的指标之一〔26〕。老年人随着年龄的增长，身体健康水平逐渐下降，当家庭照料资源不足以满足老年人的需求时，老年人对健康照料服务的需求和利用就会提高。

2.2婚姻状况 Myunghan等〔27〕研究发现，未婚和无偶同居的老年人更有可能去利用相关的居家健康照料服务，这是由于这些老年人缺乏非正式支持，缺乏以家庭为主的照料资源〔28〕。而当配偶作为老年人的照料者时，他们一般不会需求其他照料资源的帮助，除非他们的健康状况堪忧〔29〕，而成年子女作为照料者时，往往更有可能去寻找正式照料服务的帮助〔30〕。

2.3教育程度 教育程度通过直接和间接两个途径来对服务利用产生影响，一是可以通过教育来提高服务认知以提高老年人对服务的利用〔31〕，二是教育可以通过间接影响老年人的经济收入、对服务的理解和认知及向有关部门申请服务的能力来提高其对正式照料服务的利用〔32〕。

2.4居住安排 缺少社会支持和独自居住是老年人利用长期照料服务的主要因素〔33〕。这可能是因为独居的老年人身体健康状况普遍较好，才可能继续独居，而那些身体不能自理的老年人不太可能独居，只能与其他人居住在一起。

2.5经济状况 经济状况也是影响老年人对正式健康照料服务利用的一个因素〔34〕，但经济收入水平与健康服务利用究竟呈正相关还是负相关还没有定论。

一些学者认为，经济收入与服务利用之间呈正相关关系，因为许多正式照料服务是需要付费的，因此收入水平越高的老年人，他们使用正式照料服务的可能性越大〔35〕，如有健康医疗保险的老年人就更有可能去利用相关的居家照料服务，而低收入则会限制老年人对正式照料服务的使用〔36〕。但Myunghan等〔27〕则发现墨西哥老年人当中低收入老年人比高收入老年人更有可能使用较多的正式服务，两者之间呈负相关关系。

2.6身体功能状况 身体健康状况，即功能需求因素是影响老年人健康医疗和照料服务的最主要因素〔37〕，健康状况的恶化〔38〕和身体功能的损伤都会提高老年人对正式居家健康照料服务的需要〔39〕。这里的功能需求因素包括ADL、IADL缺损状况、慢性病状况〔40〕、自报健康状况〔41〕、认知损伤、痴呆、抑郁。

2.7照料者的需求 Crist〔42〕认为家族主义与居家健康照料服务关系密切。家族主义者认为家庭成员对照料责任有基本责任〔43〕，子女应该满足对父母的照料需求，以报答他们做出的牺牲。因此，许多选择在家中养老的老年人，大部分是由其家庭成员为其提供非正式的照料服务〔44〕，但当被照料者的服务需求已经超出家庭所能承受的范围时，他们就会使用正式照料服务来作为替代或者补充，照料者和被照料者的特征都会影响正式照料服务的使用〔45〕，两者需求的结合才是决定使用正式照料服务的最关键因素，并且在大部分时候，最终照护方案的确定，往往由其家人最终决定，因此照料者的需求是影响正式照料服务的一个重要因素〔46，47〕。

2.8非正式支持网络 家庭成员、朋友和邻居是老年人非正式支持网络的重要资源，Clipp等〔48〕认为老年人的非正式支持网络也是影响其居家正式照料服务的一个重要因素，一个较小的非正式支持网络不可能减轻照料者的负担，也不能作为正式照料服务的补充或者替代〔49〕。因此，当老年人的需求增加、照料者的压力增大，而老人从家庭成员、邻居和同伴那里获得的社会支持较少时，对正式照料服务的需求和使用就会增加。

2.9服务认知 服务认知是指对现有居家照料服务的理解和对如何获得服务的认知。以往的研究表明，对健康服务的认知是比健康状况、收入状况等更重要的与老年人健康服务利用的相关因素〔50，51〕。Crist等〔52〕通过对美国、墨西哥和韩国老年人健康照料服务利用的研究发现，除去其他因素之外，服务认知是影响不同文化和种族老年人服务利用的共同因素，老年人对服务的认知越高，老年人就越有可能更加积极主动地寻找相关的服务资源，服务利用的可能性就越大。缺乏对服务项目的相关信息也可以用来解释为什么老年人比年轻人有更多的健康压力，却更少地使用健康服务的原因〔53〕。

2.10文化/种族 文化和种族也是影响老年人对正式照料服务利用的一个突出因素〔54，55〕。以东、西方文化来讲，西方文化中的“家”是一个范围较小的概念，通常只包括核心家庭，在这样的家庭范围内可用的资源是非常有限的，所以西方家庭是一个很开放的系统，家庭与外在环境有很多的联系与接触，在家庭碰到困难时，他们也愿意寻求外来的帮助〔56〕。但在东方文化中，家庭的界定范围是很广的，家庭成员、结拜兄弟、干亲戚等都可以算在这个家庭之内，家庭成员之间讲究互助与合作，强调系统内的团结和忠诚，在这个系统内的是“自己人”，系统之外的是“外人”，有困难主张在家庭内部解决，不轻易寻求“外人”的帮助，因此许多中国老年人包括移居到国外的中国老年人不想利用正式照料服务的一个主要原因就是“不想让‘外人’进入家中服务”，对外界无偿或付费的服务持怀疑和不信任的态度〔57〕。尤其是东方社会强烈的“孝”观念和“老来相伴”的文化观念，也使得配偶和成年子女往往承担着照料老人的重任，只有当老年人的健康状况太糟糕时他们才会借助正式照料机构和正式照料服务的帮助〔58，59〕。

另外，种族也是影响老年人健康照料服务利用的一个因素〔22，60〕。因此，在制定有关公共照料服务的政策和提供服务时，就必须要注意到文化/种族差异对服务利用的影响。

2.11老年人的主观态度 主观态度也是影响服务利用的一个重要因素，Moen〔61〕认为服务利用的关键问题是老年人的主观态度和意愿问题，老年人对自己健康状况普遍的积极认知、对正式照料服务缺乏信任也是限制他们利用相关服务的原因之一〔62〕。 另外，当老年人认为照顾家人的责任也需要靠一部分政府的力量时，他们在接受和使用正式照料服务的可能性也会相对提高〔63〕。此外，其他健康照料服务的利用(如住院治疗和医生服务)也会影响老年人对正式照料服务的使用。

3 小 结

国内学者对居家养老服务利用的研究还明显存在着很大的不足，主要有以下几个方面：①宏观研究多，微观研究少。随着居家养老政策在我国的推行，目前国内有关居家养老的研究已经有很多，包括居家养老的概念、居家养老与家庭养老、社会养老的辨析，居家养老服务体系的构建，居家养老中政府角色地位的界定，居家养老服务评估指标体系，居家养老与产业化发展等。但从总体上来看，这些研究多是从宏观政策制定与实施的角度去分析与研究，大多数的研究只是停留在对现状、问题的分析与描述，上升到一定理论高度的较少〔64〕，而且从老年人的微观视角，“自下而上”地研究我国老年人居家养老服务利用的文献更少。②对居家养老服务利用研究严重不足。居家养老服务不仅需要从老年人的实际需求出发，为老年人提供相应的服务，更重要的是要对服务的利用效率进行评估和研究。国内鲜少有对老年人居家养老服务利用及其影响因素的研究和分析。③研究方法单一，多学科交叉研究不足。整体来看，国外学者在研究居家养老问题时非常注重研究方法的选择，包括问卷调查、 实验设计等定量研究方法和深度访谈、参与式观察等质性研究方法都被纳入其中〔65，66〕，国内的相关研究大都以定量研究为主，定性深入分析的研究还较少。另外，国内有关居家养老的研究也大都只限于人口学、老年学的角度，从心理学、社会学、经济学等多学科进行交叉研究的视角不足。

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