急诊ICU机械通气并发铜绿假单胞菌肺炎的临床特点

于文忠 黄式敏

(吉林省长岭县医院急诊科，吉林 长岭 131500)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见的并发症之一，也是ICU院内感染的主要原因之一。在诸多感染菌群中，铜绿假单胞菌为非发酵菌中的假单胞菌属，为条件致病菌，在临床感染的革兰阴性菌中占据首位，是临床上最常见的条件致病菌之一〔1〕。近年来，机械通气并发铜绿假单胞菌呼吸机相关性肺炎(PA-VAP)逐渐增多，其耐药率及耐药谱亦有逐年上升的趋势。本研究旨在对我院急诊ICU收治的机械通气时间超过48 h患者的临床资料进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1对象 2010年6月至2013年6月，急诊ICU机械通气超过48 h患者58例，男38例，女20例；年龄25～82〔平均(56.6±6.4)〕岁。分为PA-VAP组和非PA-VAP组。

1.2基础疾病 慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭15例，急性农药中毒14例，严重创伤致ARDS 12例，外科术后7例，重症颅脑伤5例，其他疾病5例。入院后均行气管插管术，3 d后行气管切开术。机械通气时间2～30 d，平均(12.6±5.8)d。VAP诊断标准参照文献〔2，3〕。

1.3标本采集 分别采用一次性无菌吸痰管从气管插管或内套管采集下呼吸道分泌物进行病原菌培养；第一次培养为气管插管或者气管切开立刻取样2次，第二次培养为机械通气>2 d、<7 d之间多次取样。第三次培养为机械通气>7 d后多次取样。将样本置灭菌容器内，立即送细菌室作细菌培养，连续2次以上培养出铜绿假单胞菌菌株被确定为致病菌。

1.4细菌鉴定及药敏试验 利用美国Dade Behring 公司生产的Microscan 全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定和药敏试验，其参照标准为1998年NCCLS法规，质控标准菌株为铜绿假单胞菌(ATCC27853)，药敏复合板进行质控。

1.5统计学方法 采用SAS8.0软件，行χ2检验，成组t检验；非正态分布资料采用秩和检验。

2 结 果

2.1单因素分析 PA-VAP发生与机械通气时间、抑酸剂、广谱抗生素的大量应用、非感染性肺疾患呈显著相关(P<0.05)，见表1。

2.2药物敏感试验 标本中分离的铜绿假单胞菌对常用抗生素均表现出较高的耐药率，药物敏感实验提示铜绿假单胞菌仅对亚胺培南/西司他汀、头孢他定、阿米卡星等少数抗生素耐药率低。见表2。

表1 PA-VAP组与非PA-VAP组基本情况比较±s)

表2 铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药情况(%)

3 讨 论

铜绿假单胞菌是革兰阴性无芽孢杆菌，是医院内感染的常见病原菌，在临床抗感染治疗中占有极其重要的地位。近年研究证明，铜绿假单胞菌是VAP重要的病原菌之一〔4〕，且随着呼吸机的广泛应用有逐年增多的趋势。

机械通气的患者，由于留置胃管及胃肠道功能下降，抑酸剂广泛应用导致定植于口咽部及体内胃肠道内寄殖铜绿假单胞菌随胃液反流及移位，侵入下呼吸道而导致VAP的发生。大量广谱抗生素广泛应用易导致敏感致病菌被杀灭。本组病例中，所有病例在发生PA-VAP前都曾给予抗菌药物治疗，尤其是第三代头孢菌素及碳青霉烯类抗生素。提示大量应用抗生素是促使铜绿假单胞菌感染重要因素之一。应用机械通气时间延长也是造成VAP增加的高危因素之一。本研究提示机械通气时间>7 d，导致PA-VAP的发生率明显增加。本组中肺外感染因素主要以腹腔手术后致腹腔感染为主，可能与细菌移位入血，又定植在呼吸道有关，这方面有待进一步跟踪研究。

铜绿假单胞菌耐药菌株耐药机制异常复杂，主要与以下因素有关：①细菌产生抗菌活性酶，如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等；②细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用；③外膜通透性降低；④生物膜形成；⑤主动泵出系统等。其中主动泵出系统发挥主导作用〔5〕。

4 参考文献

1何权瀛.呼吸机相关肺炎的流行病学特点〔J〕.中华结核与呼吸杂志，2001;24(6)：326.

2刘明华，张庆玲，府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展〔J〕.中华医院感染学杂志，2004;14(1)：116.

3中华医学会呼吸学会 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1999;22(4)：2011.

4Bentilator DC,Bonten MJ,van Tiel FH,etal.Cross-colonization with pseudomonas aeruginosa of patients in intensive careunit〔J〕.Thorax，1998;53：1053-8.

5陈 军.铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展〔J〕.国外医学·微生物学分册，2001;24(4)：31.