高龄老年患者医院获得真菌性肺炎的临床特点

韩 玲 王笑英 干泳华

(吉林省人民医院干四科，吉林 长春 130021)

全国医院感染病例监测信息显示，老年病患特别是高龄老年病患是医院获得性肺炎(HAP)尤其是医院获得真菌性肺炎(HAFP)的最易感染人群之一，而高龄老年病患医院获得真菌性肺炎的发生几率常年高居各年龄段各类病原菌感染率的首位〔1，2〕。究其原因，高龄老年病患合并至少2种及以上的基础性疾病是普遍状况。另外，高龄老年人的自主行为能力和自身的免疫力相对更低，大多有长期大量使用各种广谱抗生素类药物的经历。加之高龄老年病患的入院治疗时间相对更长，从而更易诱发交叉感染和重复感染。这些导致高龄老年病患HAFP的发病率和病死率一直居高难下，当务之急是突破该病症早期确诊的诸多制约。

1 对象与方法

1.1对象 2009年3月到2013年3月我院住院期间发生HAP 256例，其中高龄病患59例，男55例，女4例。上述病患的年龄80～95岁，平均86.7岁。住院天数6～60 d，平均(18.5±8.5)d。

1.2研究方法

1.2.1痰液培养 通过深部痰液微生物学检查方法，对上述高龄老年病患实施不少于3次的连续检查。主要方法是以上述病患在晨早漱口之后深咳的第一口痰液或下呼吸道分泌物作为最基本的检验标本，筛选痰液的主要标准是不多于10个的痰液涂片镜检鳞状上皮细胞、不少于25个的低倍视野和白细胞、不高于2.5倍的白细胞与低倍视野或鳞状上皮细胞的对比数量；对上述病患当中的免疫抑制及粒细胞匮乏者，若其柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞共同存在，则不严格控制白细胞的数量。如果送检痰液的涂片镜检查能够见到真菌菌丝及孢子，其痰液培养结果明确提示该种真菌呈优势生长的状态，则判定该例痰液培养标本为真菌阳性〔3〕。

1.2.2确诊依据 病患同时具有下述四种临床表现，且抗真菌治疗效果良好：(1)上述病患在入院48 h以后，在诊治其原发病的过程当中，发生咳嗽、发热、喘息、咳痰、原有呼吸系统感染症状加重等临床表现，病患的单侧或两侧肺野能够听诊到湿罗音或哮鸣音，白细胞的数量明显增多；(2)病患合并具有至少2种及以上的基础性疾病，或其对广谱抗生素类药物、糖皮质激素类药物、免疫抑制剂类药物等有长期大量使用的经历；(3)胸部X线片与CT检查的结果提示，病患的肺部有片状阴影或团絮状阴影且其肺部纹理有增粗迹象；(4)通过深部痰液涂片镜检能够见到真菌菌丝及孢子，且不少于2次的不间断的痰液培养结果均提示为同一种类真菌〔4，5〕。

1.2.3诊治方案 针对痰液培养结果为真菌阳性者和混合性细菌感染者分别采取对应性的诊治方案。其中，前一类病患的首选药物是氟康唑(大连辉瑞制药有限公司)，0.2 g，日1次静点，首剂加倍；针对氟康唑耐药的真菌感染选用两性霉素B(上海新先锋制药有限公司)，0.02～0.1 mg/kg，日1次静点，隔日增加5 mg，直到增加至0.6～0.7 mg/kg体重维持治疗，最高剂量1.5～3.0 g/d。后一类病患则以痰液培养结果为基本的诊治依据，主要是对应选择合适的敏感抗细菌类药物。

1.2.4判定疗效 治愈：病患的呼吸道症状及肺部阴影已消失且体温保持正常，其痰液培养结果呈现阴性以及外周血白细胞处于正常水平。好转：病患的呼吸道症状及肺部阴影有所减轻且体温趋于正常，其痰液培养结果提示为阴性。无效甚至病死：病患的呼吸道症状及肺部阴影没有减轻甚至有所加剧且体温持续升高直至危及生命，痰液培养结果提示为阳性。

1.3统计学方法 采用SPSS12.01软件包进行χ2检验。

2 结 果

2.1痰液培养真菌检出结果 白色假丝酵母菌者(35例，59.3%)与光滑假丝酵母菌者(9例，15.3%)占据其中的前两位，两者比较χ2=119.50，P<0.01。除此之外，依次为热带假丝酵母菌者(8例，13.6%)、近平滑假丝酵母菌者(4例，6.8%)和克柔假丝酵母菌者(3例，5.0%)。

2.2胸部X线片与CT检查结果 针对上述病变情况，胸部X线片与CT检查显然不具有特异性。其中，斑片状阴影者(39例，66.1%)与团絮状阴影者(22例，37.3%)占据前两位，此后依次为团块状阴影者(10例，16.9%)、胸腔积液者(9例，15.3%)和空洞形成者(2例，3.4%)。

2.3合并具有基础性疾病情况 在上述病例当中，同时合并具有3种及以上基础性疾病的患者为绝大多数(55例，93.2%)。其中，冠心病(59例，100%)与慢性阻塞性肺病(49例，83.1%)占据前两位，此后依次为2型糖尿病(32例，54.2%)、恶性肿瘤(27例，45.8%)、脑卒中(11例，18.6%)、痴呆(5例，8.5%)和帕金森病(2例，3.4%)。

2.4临床表现及相关诊治方案 高龄老年病患在入院3～4 w(29例，49.2%)和5～6 w(16例，27.1%)之后发生HAFP的发生率相对最高，此后依次是1～2 w者(10例，16.9%)和7～8 w者(4例，6.8%)。上述病例无1例外地有咳嗽和咳痰等临床表现，听诊其肺部均有干湿性啰音。其中，咯乳白色黏液丝痰者最多(49例，83.1%)，发热患者不在少数(47例，79.7%)，还有并发呼吸衰竭(11例，18.6%)。这些高龄老年病患均有过抗生素类药物治疗史，其中的大多数患者有使用2种及以上广谱抗生素类药物(53例，89.8%)的经历，主要涉及碳青霉烯类、第三代头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖甙类、硝唑类等六大类药物。在使用第三代头孢菌素类药物，或是第三代头孢菌素类药物以及左氧氟沙星类药物，或是第三代头孢菌素类药物以及阿奇霉素类药物之后，发生医院获得真菌性肺炎的高龄老年病患最多(33例，55.9%)。

2.5预后以及转归 治愈22例(37.3%)，好转27例(45.8%)，合计治愈好转率为83.1%。另外，病死者10例(16.9%)，其死因以呼吸衰竭和心力衰竭为最多。上述高龄老年HAFP患者使用氟康唑或两性霉素B实施治疗后，肝功能和肾功能没用明显变化。

3 讨 论

老年病患特别是高龄老年病患HAFP属于国际公认的比较严重的呼吸系统疾病，对其实施早期诊治的有效方法一直缺乏，致使该类病患的病死率始终居高不下。从临床表现来看，高龄老年病患发生HAFP没有特异性，其病况容易掩盖在原发性疾病当中。本文显示，具有以下状况者极易感染院内真菌性肺炎：(1)高龄老年病患(80岁及以上)，其合并具有2种及以上的基础性疾病且自身的免疫力极低；(2)入院诊治时间相对很长，HAFP的发生率由此显著增加；(3)长期大量使用第三代头孢菌素类等广谱抗生素类药物，致使其体内菌群严重失调而易于诱发真菌大量繁衍；(4)不规范使用糖皮质激素类药物，致使其机体代谢功能等陷入紊乱状态，从而为真菌的迅速侵入和大量繁衍创造有利环境；(5)营养不良及伴有贫血症状、低蛋白血症状、癌症症状等。

上述病例的临床资料显示，高龄老年病患一旦被确认发生HAFP后，对其进行有效的早期诊治就尤为重要。由于老年及高龄老年群体的体质等各方面原因所限以及抗真菌类药物的较多不良反应报告，高龄老年病患发生HAFP后之所以病死率居高不下，与多器官功能不全综合征的发生率显著上升不无关系。因此，对上述病患应当尽早使用抗真菌药物，避免由感染诱发的多器官衰竭。上述治疗白色念珠菌首选氟康唑，对氟康唑不敏感或耐药的真菌选择两性霉素B。当病患的肺部病灶已经基本吸收后，即停止继续用药。对部分发生合并性细菌感染的高龄老年病患，需要实施有效的抗细菌治疗。在诊治的过程当中，应当对上述病患的血常规、肝功能、肾功能、C反应蛋白等各项指标实施动态监测，以便确认用药情况及判定疗效。

如果在临床当中发现患者的病情表现与一般性的细菌感染者有所差异，其不仅有长期大量使用广谱抗生素类药物的历史，而且该病患在使用此类药物后病情继续恶化，那么该病患肺部极有可能已经发生真菌性感染〔6〕。对此，除做痰液培养、G试验以外，可以先期适当使用氟康唑予以观察性治疗。期间，对该病患合并具有的多种基础性疾病决不能放松治疗，同时督促其注意改善自身的营养状况和提高自己的免疫能力。

毫无疑问，应当对高龄老年病患HAFP这一病发率和病死率均相对较高的顽症予以足够充分重视。当务之急是突破对该病症实施有效的早期诊治的瓶颈制约，其中一个关键环节是对高龄老年病患的基础性疾病及由此可能诱发其发生HAFP的诸多因素予以全面有效控制。另外，大量减少并最终杜绝我国高龄老年病患习惯性和不规范使用广谱抗生素类药物与糖皮质激素类药物等不良做法，同时督促各方面力量及高龄老年人更加注重改善自身的营养状况和提高自己的免疫能力，从而减少HAFP的发生率。

4 参考文献

1孙晓红，贺 丹，张艳华.临床假丝酵母感染的检测及流行病学分析〔J〕.现代预防医学，2009;36(22)：4303.

2Lovber B. Update in infectious diseases〔J〕.Ann Intern Med，2004;141(11)：875-81.

3施 毅.肺部真菌感染的诊治进展〔J〕.中国实用内科杂志，2007;27(1)：8-11.

4中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)〔J〕.中华医学杂志，2001;81(5)：314-20.

5中华医学会呼吸病学分会感染学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007;30(11)：821-34.

6梁 朋.抗生素与呼吸科老年患者继发肺部真菌感染分析〔J〕.华夏医学，2008;21(2)：237-9.