Miccoli模式腔镜甲状腺切除120例

王聪仁 苏子剑 潘群雄

(福建医科大学附属泉州第一医院肿瘤外科，福建 泉州 362000)

本文拟分析Micoli模式腔镜甲状腺切除的效果。

1 资料和方法

1.1一般资料 我院自2010年1月至2012年2月行Miccoli模式腔镜甲状腺切除术120例患者，男30例，女90例，其中甲状腺瘤50例，结节性甲状腺肿60例，甲状腺乳头状微小癌10例。

1.2术前准备 同常规甲状腺切除术，包括评估心、肺等重要脏器的功能；甲状腺超声检查了解结节大小及甲状腺体积，特别是有无颈淋巴结肿大，测定甲状腺激素及其抗体，如条件允许，应行细针穿刺活检以了解结节性质。

1.3特殊手术器械及麻醉 直径5 mm 30°广角腹腔镜,超声刀选用强生公司5 mm弯型多用刀头(型号CS23C)，双极电刀、采用甲状腺拉钩、直板拉钩、专用小头金属直型吸引器及内镜下甲状腺手术专用包。麻醉方式采用气管内插管静脉吸入复合全身麻醉。

1.4手术方法 患者取平卧位，肩下垫枕，颈部轻度过伸。于胸骨颈静脉切迹上一横指(约2.0 cm)处沿皮肤皱褶与中线对称处做2.0 cm弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪和颈阔肌，适度游离颈阔肌皮瓣，纵行切开颈白线，钝性分离腺体和带状肌间隙，用甲状腺拉钩牵拉颈阔肌固定于头架，建立手术操作空间，切口用无菌纱布保护。切口处放置5 mm 30°广角腹腔镜，利用腹腔镜的照明、放大作用，仔细辨别甲状腺病灶、气管、颈动脉、颈静脉、喉神经、甲状旁腺和食管，先用超声刀将凝闭甲状腺表面血管，用超声刀将甲状腺上血管沿甲状腺侧方分离、显露并用超声刀离断甲状腺中静脉，再向外上方提拉甲状腺下极，显露游离甲状腺下动静脉分支，靠近腺体用超声刀凝固切断，注意分辨和躲避喉返神经，利用血管钳游离甲状腺峡部与气管间的疏松间隙，超声刀离断甲状腺峡部，镜下用超声刀完整切除甲状腺叶。如进行甲状腺部分切除术，可沿病灶周围切除，在切除病灶的同时，最大限度地保留正常甲状腺组织。如行大部切除术可在腺体背面保留少许腺体组织。残留腺体一般无需缝合，少数断面渗血时可用超声刀凝固。如系双侧手术，操作相同。切除标本送快速病理检查。如结果良性，用生理盐水冲洗创面，检查无出血和渗血后，于创面放置细引流管或皮片，颈白线和颈阔肌分别用可吸收线缝合，切口皮内缝合或用胶水粘合，切口边缘放置头皮针做引流，1 d后拔除。若为微小乳头状癌，行患侧腺叶切除术+峡部切除术+对侧腺叶次全切除术，浸润性乳头状癌改行开放手术。

1.5甲状腺病变部位均获满意切除，平均手术时间(55.0±10.2)min，平均术中出血量(10.5±2.3)ml，无中转开放手术，无声嘶或甲状旁腺损伤等并发症发生，平均住院时间3 d，术后随访3个月，无复发病例。术后切口隐蔽、瘢痕小、外观效果好。

2 讨 论

Miccoli术式的操作框架较独特〔1〕。①单一小切口入路，不翻瓣。于前下颈正中做一长度≤2 cm皮肤切口，接着借拉钩将切口撑方并切开约2 cm长的白线，旋即钝性分离外科囊，在腺体和带状肌间形成一间隙，然后借助拉钩提拉建立观察操作空间。②内镜辅助。即能直视就直视，不行就在镜下视野看。③选用了一些特殊器械。2001年以前，主要是用双极电凝+钛夹。2001年之后，改用超声刀。④非全腔内操作，即腔隙内、外联合操作。比如上极解离和喉返神经解剖是在腔内实施，一旦腺叶或占位能被拖出切口，就转直视在切口外做。

Miccoli手术专用器械价格昂贵，国内有学者应用特殊的“提吊-调节装置”，有效地克服了空间限制，提高了操作顺应性，在不增加损伤的情况下实现“适度建腔和有限空间的最佳化利用”〔2〕。本研究采用甲状腺拉钩牵引，固定于头架，适当调节头架的高度，助于应用直板拉钩拉开颈前肌群，可建立适度空间以完成手术。

Miccoli术式的内镜显示有其特殊性。比如：无戳卡作支点、镜械共路、镜头要在切口处进出、成像显示范围小等。Miccoli术式的真正难度在于无法再以传统多械协同方式操作，受单一小切口入路和小工作空间限制，除内镜外至多只能同时插入3把器械。但有了超声刀，采用以超声刀为主，少数特选器械为辅，双械配合式操作却是可行的〔2〕。在操作时要注重两手间的协调配合，讲求双手潜力的充分发掘。选择“一械多能”的器械和尽量尝试将其“一械多用”。比如，超声刀与吸引器的搭配使用，就可以胜任大部分的牵引和分离。此外，应注意保护皮肤，本研究开展初期发生5例皮肤烧伤，采用皮肤保护膜等多种方法并不能减少皮肤烧伤，后来采用将无菌纱布缝于切口下缘颈阔肌，向下牵拉纱布使颈阔肌外翻，再未发生皮肤烧伤。

在Miccoli模式中，拉开甲状腺外科被膜显露甲状腺后，使用超声刀先凝闭甲状腺表面血管，可减少术中出血。使用超声刀止血时，直径<2 mm的血管无须分离，可直接剪开，较粗的甲状腺上、下动脉和甲状腺中静脉，切断前应于预断处两侧先用慢档凝固再离断，无须结扎。甲状腺切除术的术中出血，较大程度与甲状腺肿块位置、肿块大小、疾病类型及术者的技术娴熟程度有关，本组病例术中的渗血更多地出现在靠近食管气管沟钝性分离喉返神经和喉返神经入喉处，主要是靠近喉返神经处避免使用超声刀避免引起热损失而采用钝性分离，而此处的渗血大多采用纱布压迫止血能达到满意的止血效果。一般来说，合并有甲状腺炎及Graves病的患者，术中出血较多。但自从在Miccoli模式中使用超声刀之后，未再出现术后的出血。与直视下开放式操作比，Miccoli手术的时间并无缩短，这可能与腺体创面封闭和切口精细化缝合等的耗时有关。腔镜辅助甲状腺微创手术的基本术式是经颈部小切口完成内镜辅助甲状腺切除术。手术时仅需于颈前区皮肤皱褶处做2～3 cm切口，与传统手术所需的6～8 cm切口相比，无需广泛分离颈阔肌下组织，手术创伤较小，术后患者疼痛减轻，吞咽时切口下组织粘连挛缩所致的不适更少见，术后颈部皮肤麻木和异常感明显减少。虽然美容效果不如经胸壁、腋窝及乳晕入路等颈部“无瘢痕”腔镜甲状腺手术，但手术难度明显降低，颈部切口微小，基本无须翻瓣，更无须分离胸部皮下组织，手术时间较短，更具微创特点。完全腔镜手术对术者腔镜技术要求高，分离不当时容易误入皮下脂肪层。Miccoli等〔1〕认为，结节最大径<3.5 cm、腺体体积<25 ml的患者可考虑行腔镜辅助下甲状腺切除术。然而，当熟练操作后，通过适当延长切口(3～ 4 cm)，直径<6 cm的良性结节也可顺利切除。经典Miccoli手术对切口长度有严格限制，不能>2 cm 。同时，占位长径要<3.5 cm或腺叶容积限在20 ml之内，否则，就不算是Miccoli手术〔2，3〕。对大多数(80%)占位或腺叶来说，2 cm切口多能满足切除操作的需求。只有少数实体性大占位或Graves病病变腺体切除，需要进一步延长切口至4 cm，然而，即便如此，切口也还是小切口，而且不需要做大范围的翻瓣。一般来说，2～3 cm的占位切除最容易。对囊性或大部分囊性者，可先抽出部分囊液后再着手分离；位置偏向腺体腹侧面者容易切除，靠近腺体背侧者的分离难度会明显增大。经典的Miccoli模式采用非全腔内操作，即腔隙内、外联合操作。比如上极解离和喉返神经解剖是在腔内实施，一旦腺叶或占位能被拖出切口，就转直视在切口外做，然而，熟练后一侧腺叶切除已能在腔内于内镜视野下进行而无须转直视在切口外做或者延长手术切口。

在Miccoli模式下预防喉返神经损伤需注意以下几点:主要保持术野清晰，不盲目地凝切；处理甲状腺下极时需小心靠近腺体凝闭甲状腺下动脉分支；切除甲状腺时保持腺体背面包膜的完整，无须刻意暴露喉返神经，超声刀的功能杆背离喉返神经，应距神经至少3～ 5 mm，以免发生热传导损伤。

3 参考文献

1Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，etal.Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism〔J〕.J Endocrinol Invest,1997；20(7)：429-30.

2高 力.改良Miccoli模式内镜甲状腺手术〔J〕.中华腔镜外科杂志:电子版,2011；4(4):245-53.

3刘跃武,王梦一.内镜甲状腺手术入路的选择〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011；16(8):580-2.