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伴血小板增多的骨髓增生异常综合征伴环形铁粒幼细胞增多2例

2014-01-27邢江涛张玉娜陶朝欣郝士卿

中国老年学杂志 2014年21期
关键词:血常规骨髓粒细胞

邢江涛 张玉娜 陶朝欣 郝士卿 孙 洁 朱 芸

(河北医科大学附属平安医院检验科,河北 石家庄 050021)

骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)表现为既有血细胞的增殖,又有血细胞病态造血。MDS伴有环形铁粒幼细胞增多(RARS),同时伴有血小板(PLT)增多,即MDS-RARS-T归入MDS/MPN不能分类(MDS/MPN-U)中,MDS-RARS-T患者白细胞(WBC)、PLT多正常,但有少数患者PLT可增多,有的可≥600×109L-1。MDS-RARS-T患者临床表现类似特发性PLT增多症(ET),可发生血栓或其他并发症。本研究旨在观察MDS-RARS-T患者临床及形态学。

1 病 例

例1,男,87岁,于2010年10月出现乏力、失眠。到当地县中医院就诊,血常规结果示:贫血,给予再造生血片等药物治疗20 d未见好转。2011年1月28日到县人民医院行骨髓穿刺,骨髓象结果示:原始细胞增高,红系明显增生,以中晚幼红细胞(RBC)为主,成熟RBC大小不一;巨核细胞150只,PLT成堆可见;铁染色:细胞外铁,细胞内铁85%,环形铁粒幼细胞占15%,考虑“铁粒幼细胞性贫血”。给予维生素B6、再造生血片等治疗未见好转,于2011年5月18日入住我院。既往史:冠心病6年,前列腺增生5年。无糖尿病、高血压病史,无肝炎、结核、伤寒等传染病及其接触史。无手术及外伤史。无食物及药物过敏史。体格检查:体温36.7℃,心率84次/min,呼吸20次/min,血压110/60 mmHg。发育正常,营养中等,中等贫血貌,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,咽部无充血,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大、律齐、腹胀、无压痛、肝脾肋下未及。实验室检查:①血常规:WBC 4.24×109L-1,RBC 3.21×1012L-1,血红蛋白(Hb)75 g/L,PLT 637×109L-1,WBC分类:原始粒细胞1%,杆状核粒细胞6%,分叶核粒细胞42%,嗜酸性粒细胞4%,淋巴细胞39%,单核细胞8%。②骨髓细胞形态学:骨髓增生明显活跃;粒系比例偏少,占15.6%,原始粒细胞0.038。红系明显增生,占63.6%,以中晚幼RBC居多;可见巨幼RBC、双核幼RBC及花瓣样幼RBC,成熟RBC明显大小不一,嗜碱性点彩RBC及破碎RBC易见。全片共数巨核细胞233只,分类25只,其中颗粒型3只,产板型21只,裸核型1只,可见小巨核细胞,PLT成堆多见,可见大PLT。③细胞化学染色:骨髓铁染色:内铁60%,其中环形铁粒幼RBC占20%;外铁。④染色体核型分析:46,XY/47,XY,-7,+11/47,XY,+9。⑤基因检测:Survivin基因阳性、BCR/ABL基因、WT1基因、JAK2基因均阴性。⑥其他实验室检查:生化:谷草转氨酶(AST)41.4 U/L,血清铁42.6 μmol/L,其他项目均正常。

例2,男,74岁,2年前因血栓性静脉炎住院治疗,检查血常规时,发现PLT增高:1 800×109L-1,未予治疗。后因胸闷就诊于吉林某医院,血常规结果示:PLT 1 000×109L-1,骨髓象结果示:有核细胞增生活跃,粒红两系大致正常,巨核细胞38只,以产板型巨核细胞为主,PLT成堆多见。JAK2基因阳性,诊断原发性PLT增多症。予口服羟基脲1.0 g/d、阿司匹林0.1 g/d治疗,并间断应用干扰素治疗,复查PLT最低为500×109L-1,患者于2012年5月入住我院。既往史:自述患冠心病3年余,间断服用丹参片治疗,1993年因腰椎间盘突出行手术治疗,2005年行痔疮手术。无糖尿病等慢性病史,无肝炎、结核、伤寒等传染病及其接触史,无食物及药物过敏史。家族史中无同类疾病患者,无家族遗传病史。体格检查:体温36.5℃,心率68次/min,呼吸20次/min,血压130/80 mmHg。发育正常,面色红润,神清语利,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛、结膜无充血、巩膜无黄染、咽部无充血、双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音。心界不大。肝脾肋下未及,双下肢无水肿。实验室检查:①血常规:WBC 6.3×109L-1,RBC 3.71×1012L-1,Hb 110 g/L,PLT 584×109L-1。WBC分类:杆状核粒细胞15%,分叶核粒细胞65%,嗜酸性粒细胞2%,淋巴细胞18%,可见有核RBC。PLT成堆多见。②骨髓细胞形态学:骨髓有核细胞增生明显活跃;粒系比例大致正常,占43.5%,原始粒细胞2.5%。红系增生,占50.5%,以中晚幼RBC居多,可见巨幼RBC,双核幼RBC,成熟RBC大小不一。全片共数巨核细胞74只,分类25只,其中幼稚型1只,颗粒型5只,产板型10只,裸核型9只。③细胞化学染色:骨髓铁染色: 内铁63%,其中环形铁粒幼RBC占24%;外铁。碱性磷酸染色(NAP):积分44分。④骨髓活检:骨质可见,造血细胞散在分布,未见含铁血黄素沉着,未见纤维组织增生;骨髓有核细胞增生较活跃,粒红比值大致正常;未检出特异性幼稚前体细胞异常定位(ALIP),未见幼稚细胞簇;粒系各期均见,可见嗜酸性粒细胞;红系以中晚期细胞为主;巨核细胞数量增多,形态大致正常;铁染色示储铁阴性;网硬蛋白纤维阴性。⑤基因检测:Survivin基因阳性、BCR/ABL基因、WT1基因、JAK2基因均阴性。⑥其他检查项目:生化:肌酐(103 μmol/L)增高,乳酸脱氢酶(326.5 U/L)增高,羟丁酸脱氢酸酶(256.8 U/L)增高,单胺氧化酶(11.6 U/L)增高,其他项目均正常。凝血常规、乙肝五项均无异常。

2 讨 论

RARS-T的特点:①骨髓涂片和骨髓活检显示红系增生异常;②骨髓涂片环形铁粒幼细胞>15%;③有明显的骨髓增殖表现、持续PLT增多≥600×109L-1,可排除反应性增高。患者均为老年男性,骨髓形态学红系幼RBC增生,可见有MDS伴PLT增多主要出现在RARS、5q-综合征,RARS可进展为RARS-T。Malcovati等〔1〕研究中3例初诊为RARS患者有巨大畸形巨核细胞,血小板数呈进行性上升,并达到RARS-T的诊断标准,其中有2例分别诊断1和2年后出现于 JAK2基因V617F突变阳性,可见JAK2 V617F突变在RARS向RARS-T转化过程中具有重要作用。MDS-RARS-T国外报道较多〔2〕,季欧等〔3〕报道过1例MDS-RARS-T,也是老年患者,发病年龄多见于70岁以上老年人。RARS伴PLT显著增高不符合慢性粒单细胞白血病(CMML)、不典型慢性粒细胞白血病(aCML)、幼年型粒单细胞白血病(JCML)、只能归入MDS/MPN-U中。朱芸等〔4〕观察了47例MDS/MPN,其中有6例MDS/MPN-U,PLT全部增多,伴有病态造血而不能归类,单核细胞不增多,不能归入CMML或JCML中,aCML患者多表现PLT减少,只能放入MDS/MPN-U中进行动态观察。该类疾病是归入MDS/MPN中,还是归入MDS-RARS-T中,有学者认为RARS为MDS其中一个亚型〔5〕,符合MDS-RARS诊断条件,只是伴有PLT增多,还是作为MDS-RARS亚型RARS-T为好。

JAK2基因V617F突变在髓系肿瘤中有较高的阳性率,尤其是真性RBC增多症(PV)阳性率65%~97%,特发性PLT增多症(ET)阳性率23%~57%,原发性骨髓纤维化(IMF)阳性率35%~57%,而在具有双重特征的MDS/MPN中阳性表达率较低,不足20%。MDS/MPN这组疾病JAK2阳性率明显低于MPN,因此,外周血细胞和骨髓形态学检查及其他实验室检查结果在诊断MDS/MPN中显得尤为重要,目前仍然是诊断的主要手段。2001年WHO把PLT增多临界值定为600×109L-1,2008年修订为PLT持续增高≥450×109L-1〔6〕。RARS-T临床表现类似ET,多发生血栓〔7〕,也可同时并发其他疾病,如出血、溶血、骨髓坏死、结石、消化道溃疡等。研究〔8,9〕证明,Survivin基因与MDS的发生发展相关,Survivin基因阳性表达是预后不良的一种危险因素,表达高水平Survivin基因的可作为诊断难治性贫血(RA)的可靠分子生物学指标。

3 参考文献

1Malcovati L,Della Porta MG,Pietra D,etal.Molecular and clinical featurerefractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis 〔J〕.Blood,2009;114(17):3538-45.

2Gurevich I,Luthra R,Konoplev SN,etal.Refractory anemia with ring sideroblasts associated with marked thrombocytosis:a mixed group exhibiting a spectrum of morphologic findings〔J〕.Am J Clin Pathol,2011;135(3):398-403.

3季 鸥,沈 群,林 琳,等.血小板明显波动的难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多的临床与生物学特征〔J〕.中国实验血液学杂志,2010;18(4):1036-41.

4朱 芸,郝冀洪,杨洪乐,等.骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病实验室诊断分析〔J〕.中华检验医学杂志,2009;32(4): 438-40.

5林凤茹,郭晓楠,任金海,等.恶性血液病诊治和疗效标准〔M〕.第2版.北京:人民军医出版社,2009:153-4.

6肖志坚.骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤诊断分型应重视的一些问题〔J〕.中华血液学杂志,2010;31(2):217-8.

7Schmitt-Graeff AH,Teo SS,Olschewski M,etal.JAK2V617F mutation status identifies subtypes of refractory anemia with ringed sideroblasts associated with marked thrombocytosis 〔J〕.Haematologica,2008;93(1):34-40.

8蔡 真,包悍英.Survivin、XIAP在骨髓增生异常综合征患者及细胞株MUTZ-1中的表达及其临床意义〔J〕.中华血液学杂志,2004;25(1):26-8.

9Invernizzi R,Travaglino E,Lunghi M,etal. Suvivin expression in acuteleur kemias and myelodysplastic syndromes〔J〕.Leuk Lymphoma,2004;45:2229-37.

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