伴血小板增多的骨髓增生异常综合征伴环形铁粒幼细胞增多2例
2014-01-27邢江涛张玉娜陶朝欣郝士卿
邢江涛 张玉娜 陶朝欣 郝士卿 孙 洁 朱 芸
(河北医科大学附属平安医院检验科,河北 石家庄 050021)
骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN)表现为既有血细胞的增殖,又有血细胞病态造血。MDS伴有环形铁粒幼细胞增多(RARS),同时伴有血小板(PLT)增多,即MDS-RARS-T归入MDS/MPN不能分类(MDS/MPN-U)中,MDS-RARS-T患者白细胞(WBC)、PLT多正常,但有少数患者PLT可增多,有的可≥600×109L-1。MDS-RARS-T患者临床表现类似特发性PLT增多症(ET),可发生血栓或其他并发症。本研究旨在观察MDS-RARS-T患者临床及形态学。
1 病 例
例1,男,87岁,于2010年10月出现乏力、失眠。到当地县中医院就诊,血常规结果示:贫血,给予再造生血片等药物治疗20 d未见好转。2011年1月28日到县人民医院行骨髓穿刺,骨髓象结果示:原始细胞增高,红系明显增生,以中晚幼红细胞(RBC)为主,成熟RBC大小不一;巨核细胞150只,PLT成堆可见;铁染色:细胞外铁,细胞内铁85%,环形铁粒幼细胞占15%,考虑“铁粒幼细胞性贫血”。给予维生素B6、再造生血片等治疗未见好转,于2011年5月18日入住我院。既往史:冠心病6年,前列腺增生5年。无糖尿病、高血压病史,无肝炎、结核、伤寒等传染病及其接触史。无手术及外伤史。无食物及药物过敏史。体格检查:体温36.7℃,心率84次/min,呼吸20次/min,血压110/60 mmHg。发育正常,营养中等,中等贫血貌,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,咽部无充血,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大、律齐、腹胀、无压痛、肝脾肋下未及。实验室检查:①血常规:WBC 4.24×109L-1,RBC 3.21×1012L-1,血红蛋白(Hb)75 g/L,PLT 637×109L-1,WBC分类:原始粒细胞1%,杆状核粒细胞6%,分叶核粒细胞42%,嗜酸性粒细胞4%,淋巴细胞39%,单核细胞8%。②骨髓细胞形态学:骨髓增生明显活跃;粒系比例偏少,占15.6%,原始粒细胞0.038。红系明显增生,占63.6%,以中晚幼RBC居多;可见巨幼RBC、双核幼RBC及花瓣样幼RBC,成熟RBC明显大小不一,嗜碱性点彩RBC及破碎RBC易见。全片共数巨核细胞233只,分类25只,其中颗粒型3只,产板型21只,裸核型1只,可见小巨核细胞,PLT成堆多见,可见大PLT。③细胞化学染色:骨髓铁染色:内铁60%,其中环形铁粒幼RBC占20%;外铁。④染色体核型分析:46,XY/47,XY,-7,+11/47,XY,+9。⑤基因检测:Survivin基因阳性、BCR/ABL基因、WT1基因、JAK2基因均阴性。⑥其他实验室检查:生化:谷草转氨酶(AST)41.4 U/L,血清铁42.6 μmol/L,其他项目均正常。
例2,男,74岁,2年前因血栓性静脉炎住院治疗,检查血常规时,发现PLT增高:1 800×109L-1,未予治疗。后因胸闷就诊于吉林某医院,血常规结果示:PLT 1 000×109L-1,骨髓象结果示:有核细胞增生活跃,粒红两系大致正常,巨核细胞38只,以产板型巨核细胞为主,PLT成堆多见。JAK2基因阳性,诊断原发性PLT增多症。予口服羟基脲1.0 g/d、阿司匹林0.1 g/d治疗,并间断应用干扰素治疗,复查PLT最低为500×109L-1,患者于2012年5月入住我院。既往史:自述患冠心病3年余,间断服用丹参片治疗,1993年因腰椎间盘突出行手术治疗,2005年行痔疮手术。无糖尿病等慢性病史,无肝炎、结核、伤寒等传染病及其接触史,无食物及药物过敏史。家族史中无同类疾病患者,无家族遗传病史。体格检查:体温36.5℃,心率68次/min,呼吸20次/min,血压130/80 mmHg。发育正常,面色红润,神清语利,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛、结膜无充血、巩膜无黄染、咽部无充血、双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音。心界不大。肝脾肋下未及,双下肢无水肿。实验室检查:①血常规:WBC 6.3×109L-1,RBC 3.71×1012L-1,Hb 110 g/L,PLT 584×109L-1。WBC分类:杆状核粒细胞15%,分叶核粒细胞65%,嗜酸性粒细胞2%,淋巴细胞18%,可见有核RBC。PLT成堆多见。②骨髓细胞形态学:骨髓有核细胞增生明显活跃;粒系比例大致正常,占43.5%,原始粒细胞2.5%。红系增生,占50.5%,以中晚幼RBC居多,可见巨幼RBC,双核幼RBC,成熟RBC大小不一。全片共数巨核细胞74只,分类25只,其中幼稚型1只,颗粒型5只,产板型10只,裸核型9只。③细胞化学染色:骨髓铁染色: 内铁63%,其中环形铁粒幼RBC占24%;外铁。碱性磷酸染色(NAP):积分44分。④骨髓活检:骨质可见,造血细胞散在分布,未见含铁血黄素沉着,未见纤维组织增生;骨髓有核细胞增生较活跃,粒红比值大致正常;未检出特异性幼稚前体细胞异常定位(ALIP),未见幼稚细胞簇;粒系各期均见,可见嗜酸性粒细胞;红系以中晚期细胞为主;巨核细胞数量增多,形态大致正常;铁染色示储铁阴性;网硬蛋白纤维阴性。⑤基因检测:Survivin基因阳性、BCR/ABL基因、WT1基因、JAK2基因均阴性。⑥其他检查项目:生化:肌酐(103 μmol/L)增高,乳酸脱氢酶(326.5 U/L)增高,羟丁酸脱氢酸酶(256.8 U/L)增高,单胺氧化酶(11.6 U/L)增高,其他项目均正常。凝血常规、乙肝五项均无异常。
2 讨 论
RARS-T的特点:①骨髓涂片和骨髓活检显示红系增生异常;②骨髓涂片环形铁粒幼细胞>15%;③有明显的骨髓增殖表现、持续PLT增多≥600×109L-1,可排除反应性增高。患者均为老年男性,骨髓形态学红系幼RBC增生,可见有MDS伴PLT增多主要出现在RARS、5q-综合征,RARS可进展为RARS-T。Malcovati等〔1〕研究中3例初诊为RARS患者有巨大畸形巨核细胞,血小板数呈进行性上升,并达到RARS-T的诊断标准,其中有2例分别诊断1和2年后出现于 JAK2基因V617F突变阳性,可见JAK2 V617F突变在RARS向RARS-T转化过程中具有重要作用。MDS-RARS-T国外报道较多〔2〕,季欧等〔3〕报道过1例MDS-RARS-T,也是老年患者,发病年龄多见于70岁以上老年人。RARS伴PLT显著增高不符合慢性粒单细胞白血病(CMML)、不典型慢性粒细胞白血病(aCML)、幼年型粒单细胞白血病(JCML)、只能归入MDS/MPN-U中。朱芸等〔4〕观察了47例MDS/MPN,其中有6例MDS/MPN-U,PLT全部增多,伴有病态造血而不能归类,单核细胞不增多,不能归入CMML或JCML中,aCML患者多表现PLT减少,只能放入MDS/MPN-U中进行动态观察。该类疾病是归入MDS/MPN中,还是归入MDS-RARS-T中,有学者认为RARS为MDS其中一个亚型〔5〕,符合MDS-RARS诊断条件,只是伴有PLT增多,还是作为MDS-RARS亚型RARS-T为好。
JAK2基因V617F突变在髓系肿瘤中有较高的阳性率,尤其是真性RBC增多症(PV)阳性率65%~97%,特发性PLT增多症(ET)阳性率23%~57%,原发性骨髓纤维化(IMF)阳性率35%~57%,而在具有双重特征的MDS/MPN中阳性表达率较低,不足20%。MDS/MPN这组疾病JAK2阳性率明显低于MPN,因此,外周血细胞和骨髓形态学检查及其他实验室检查结果在诊断MDS/MPN中显得尤为重要,目前仍然是诊断的主要手段。2001年WHO把PLT增多临界值定为600×109L-1,2008年修订为PLT持续增高≥450×109L-1〔6〕。RARS-T临床表现类似ET,多发生血栓〔7〕,也可同时并发其他疾病,如出血、溶血、骨髓坏死、结石、消化道溃疡等。研究〔8,9〕证明,Survivin基因与MDS的发生发展相关,Survivin基因阳性表达是预后不良的一种危险因素,表达高水平Survivin基因的可作为诊断难治性贫血(RA)的可靠分子生物学指标。
3 参考文献
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