原发性骨髓纤维化合并食管静脉曲张破裂出血1例

刘维花 李 慧 梁玉萍 李玉琴 孟祥伟 (吉林大学第一医院胃肠内科，吉林 长春 3002)

骨髓纤维化症分原发性和继发性两种，继发性骨髓纤维化有明确的病因，而原发性骨髓纤维化(PMF)病因不明，是一种骨髓增殖性疾病，临床上并不少见，但以门脉高压症为主要临床表现的PMF少见。本文报道PMF引起的门脉高压1例，以增强对该病的进一步认识及对非肝硬化门脉高压症的重视。

1 病历资料

患者，男，69岁，因间断乏力、腹胀3年，加重1年，伴呕血、黑便4 d入院。患者于3年前无明显诱因出现乏力、腹胀，发现贫血、血小板低、脾大、腹水，行骨穿明确诊断为PMF，间断不规律用药(羟基脲、沙利度胺、骨化三醇);4 d前无明显诱因出现呕新鲜血1次、约500 ml，伴柏油样便2次，总量约400 g，有头晕、心悸、大汗。查体:体温36.8℃，脉搏96次/min，呼吸19次/min，血压100/68 mmHg，贫血貌，睑结膜苍白，腹部膨隆，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾达脐水平(Ⅰ线7 cm，Ⅱ线12 cm，Ⅲ线2 cm)，质硬，有压痛，移动性浊音阳性，双下肢未见明显淤点、淤斑及水肿。辅助检查:血常规:白细胞 6.95×109/L，红细胞 2.51×109/L 血红蛋白 64 g/L，血小板 92×109/L;便常规及潜血 阳性;凝血常规:部分活化凝血酶原时间(APTT)45.8 s;凝血酶原活动度(PTA)78%;血生化:尿素氮8.25 mmol/L;肝功:转氨酶正常，碱性磷酸酶 125 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 62 U/L，总蛋白 51.2 g/L，白蛋白32.7g/L。乙肝、丙型肝炎病毒标志物、自身免疫性肝病的指标阴性;入院后给予禁食水、止血、输血、抑酸、降低门脉压、利尿、补液、对症支持治疗，行胃镜检查发现食管静脉曲张。并行内镜下食管曲张静脉套扎术，未再出现呕血、黑便，腹水逐渐减少，腹胀好转后出院。复查便常规及潜血阴性;1个月后复查胃镜并再次行内镜下曲张静脉序贯套扎治疗。现随访2个月，病情稳定。

2 讨论

门脉高压症为常见的临床综合征，最常见的病因为肝硬化〔1〕。但临床上非肝硬化性门脉高压日益受到重视。17% ～25%的骨髓纤维化患者可合并门脉高压;该病例即为PMF引起的门脉高压进而引起食管静脉曲张破裂，临床少见，易误诊;PMF是骨髓造血细胞受刺激而产生的反应性纤维组织和骨髓增生，可严重影响骨髓造血功能〔2〕。其主要临床表现为脾大、贫血等，少数可表现为门脉高压，且门脉高压性食管静脉曲张破裂出血是本病的主要死亡原因。部分患者常以腹胀、腹部包块、呕血和黑便等消化道症状为突出表现，而血液系统表现隐匿，常被误诊为肝硬化等疾病。本病例表现为门脉高压引起的食管静脉曲张破裂出血，但经检查证实肝脏形态学及功能正常，考虑该门脉高压由PMF引起。

PMF引起门脉高压的机制尚不明确〔3〕，但目前主要理论有以下两点:(1)脾脏的髓外造血，导致脾静脉的血流量增加，形成高动力循环;(2)门静脉或脾静脉血流量大，易形成涡流及血管内皮损伤而导致门静脉或脾静脉血栓形成。刘玉兰等〔4〕总结PMF引起的门脉高压有其自身的特点，可以作为与肝硬化门脉高压鉴别的要点:(1)脾大明显，巨脾常见，常合并轻、中度肝大，而后者大多肝脏体积缩小，有轻、中度脾大;(2)肝功转氨酶多、白蛋白、凝血功能基本正常，而后者转氨酶常有明显异常，凝血功能较差，低蛋白血症明显;(3)查体多无肝掌、蜘蛛痣等体征，而后者多有阳性体征;(4)肝穿刺活检多有髓外造血，而后者多有肝硬化特征性表现;(5)外周血涂片和骨髓检查可见幼稚细胞和泪滴状细胞等，骨髓穿刺及活检可见纤维化和干抽等异常表现，而后者则无上述异常改变。本病例符合上述鉴别点的是:①脾大显著，达脐水平;②肝功转氨酶正常、白蛋白略低、凝血常规正常;③查体未见肝掌、蜘蛛痣、黄疸等;④骨髓中造血组织极少，无法分类，偶见巨核细胞，纤维组织增生。

门脉高压症的治疗方法主要有药物、内镜、介入、外科手术等。(1)药物治疗:①非选择性β-受体阻滞剂:通过降低心率，减少心输出量，达到降低门静脉压力的作用;该类药物可用于预防第一次出血的药物预防治疗;②通过舒张肝内及侧支循环血管达到降低门静脉压力目的，但可同时舒张全身血管，引起全身高动力循环，从而抵消门脉压力降低作用，一组资料显示该类药物与β-受体阻滞剂预防出血率无明显差异，但服用硝酸盐患者病死率高，现基本不用硝酸盐预防食管静脉曲张破裂出血。(2)内镜治疗:包括套扎和注射硬化剂及二者的联合治疗;有研究发现内镜下曲张静脉套扎治疗科明显预防食管静脉曲张破裂出血，降低病死率，部分患者可达到根治目的。但该治疗方法需序贯进行。(3)介入治疗:主要有经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)及脾动脉部分栓塞术;但TIPS肝性脑病的发生率高，主要用于肝移植再出血的预防;脾动脉栓塞术可减少脾功能亢进引起的白细胞和血小板减少，若能联合内镜治疗，可比较有效的治疗食管静脉曲张破裂出血。(4)外科手术:主要包括断流术和分流术。其发生肝性脑病的概率仍较高。

对于PMF引起的门脉高压治疗，目前没有统一的治疗方案〔5〕。主要有针对原发病的治疗和并发症的治疗。其并发症主要有贫血及巨脾、脾功能亢进引起的血细胞减少;传统PMF并发症的治疗方法主要有改善贫血、减轻脾肿大(包括放疗、化疗、脾切除)，但对于脾大是否需切脾，无统一说法。部分学者认为脾脏为主要的髓外造血脏器，脾切除后加重造血障碍，导致肝脏进行性肿大;术后会合并血小板过高引起血栓、出血等危险〔6〕。另有主张对出现脾梗死、难治性溶血性贫血或血小板明显减少者，特别是发病年龄轻，无心肺并发症的患者应积极作脾切除术，以减少门脉压力，防止出血，改善脾脏肿大所致的并发症。针对原发性的治疗，目前最新的治疗方法有Etanercept、Imatinib Mesylate、反应停、造血干细胞移植〔7〕。PMF 引起的门脉高压治疗目前首选采取内镜下曲张静脉硬化和套扎疗法，创伤性小，并发症少于脾切除术，疗效确切〔8〕。本病例患者已采用反应停治疗PMF，并行内镜下曲张静脉套扎序贯治疗，治疗有效。但患者仍存在脾大问题尚未解决，需进一步探讨。

总之，骨髓纤维化引起的门脉高压临床少见，容易误诊，临床工作中遇到门脉高压的患者时应想到非肝硬化门脉高压的可能并注意完善相关的辅助检查及针对不同患者选择最佳的治疗方案。

1 刘玉兰，肖文斌，张国艳.骨髓纤维化与门脉高压的研究〔J〕.北京医学，2000;22(5):267-9.

2 叶任高，陆再英.内科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2005:641-3.

3 Campbell PJ，Green AR.Management of polycythemia vera and essential thrombocythemia〔J〕.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005;2005(1):201-8.

4 刘玉兰，肖玉斌.非肝硬化性门脉高压病因分析〔J〕.北京医学，2001;32(2):105-7.

5 Abu-hilal M，Tawaker J.Portal hypertension secondary to myelofibrosis with myeloid metaplasia:a study of 13 cases〔J〕.World J Gastroenterol，2009;15(25):128-33.

6 秦建平，蒋明德，汪庆华，等.部分脾栓塞治疗肝硬化并发门脉高压及脾功能亢进症〔J〕.世界华人消化杂志，2002;10(7):860-1.

7 何晓骏，王 椿.原发性骨髓纤维化的治疗〔J〕.世界临床药物，2008;29(5):281-3.

8 Yoshida H，Mamada Y，Taniai N，et al.New trends in surgical treatment for portal hypertension〔J〕.Hepatol Res，2009;39(10):1044-51.