慢性病老年人不合理用药分析及对策

王亚峰 马金明

(青海省人民医院药学部，青海 西宁 810007)

随着我国逐步进入老龄化社会，老年人身体健康问题已经成为我国十分重大的社会问题。慢性病是一种病因隐匿、病程较长、病情反复，缺乏确切传染源的非传染性疾病，主要有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、心脑血管疾病等，在老年患者中非常常见，严重影响患者的正常生活〔1～4〕。本文结合慢性病老年人生理特点，对近年来慢性病老年人不合理用药存在的问题进行分析，探讨有效的对策，为慢性病老年人临床用药提供一定的参考。

1 慢性病老年人生理特点

慢性疾病的老年患者，因长期服用药物及年龄增长的缘故，机体的各项生理功能会出现一定程度的变化，具有自身的特点，如对各种致病因素的抵抗力减退，容易发生疾病；机体的适应能力下降，病情比较容易恶化；容易产生各种并发症，影响老年患者的预后等，严重影响老年人的各种慢性疾病治疗〔5〕，了解慢性病老年人的生理特点，有利于临床合理用药，减少并发症具有十分重要的作用。

1.1肝肾功能减退 慢性病老年人肝肾功能会出现不同程度的改变，影响药物正常的新陈代谢。据文献报道，随着年龄的增加，肝脏各种微粒体酶的功能下降，对药物的代谢和解毒作用明显下降，如患有风湿性关节炎的老年患者长期服用吲哚美辛，容易导致患者出现肝肾功能不全，引发肝功能损伤，故临床需定期对老年患者进行肝功能检查，防止出现肝损伤。老年人肾脏的变化也比较明显，如出现重量逐渐减轻，肾血流量逐渐减少，肾脏滤过率降低，这一系列变化将导致出现急、重症时老年人的内环境严重紊乱，出现各种并发症。慢性病老年人的治疗周期比较长，临床选用药物应尽量使用对肝肾功能副作用较小的药物，避免出现肝肾功能损伤。

1.2血浆蛋白结合率低 药物在人体内血液中主要以游离状态和结合状态两种形式存在，两种基本保持动态的平衡，使药物储存在机体内并以一定的速度缓慢释放发挥治疗作用。老年人血浆中血浆蛋白的含量将会逐渐减少，药物结合相对减少，血液中游离性药物将会显著增加。慢性病老年人是一类较为特殊的患者，一般合并有几种疾病，需要使用多种药物进行治疗，或有的医生为了达到较好的临床治疗效果，采用多种药物联合治疗，治疗药物的种类或药物量的增多，势必造成与血浆蛋白竞争性结合，但慢性病老年患者体内能够与药物结合的蛋白有限，导致相当多的药物以游离形式存在于血液中，血药浓度增大，容易引发不良反应，故在对慢性病老年患者使用药物治疗时，应结合患者的实际状况，施用适量的药物。

1.3多种疾病共存 慢性病老年患者可能同时存在多种疾病，临床治疗时应充分考虑患者的身体状况，结合患者的疾病特点，制定合理可行的治疗方案进行治疗。如大多数老年男性患者均会有不同程度的前列腺肥大，当慢性病老年患者出现腹痛或腰痛时，应尽量避免使用M受体阻断药，防止出现排尿困难；对有帕金森病(PD)的老年人合并有胃食管反流时，如长期使用多巴胺受体阻断剂甲氧氯普胺，因长期阻断多巴胺受体，导致胆碱能受体相对亢进，容易出现锥体外系症状，表现出与PD综合征相似的临床症状，该类疾病的临床治疗时，应引起足够的重视〔6〕。

1.4免疫系统功能改变 胸腺是人体重要的免疫器官，能够合成胸腺激素，选择性的作用于T细胞，对人体的免疫功能具有十分重要的作用。慢性病老年人其他生理功能在发生退化的同时，胸腺亦遭受同样的命运。胸腺退化后血清中的胸腺激素相对降低，导致胸腺依赖性免疫反应逐渐降低，从而出现一系列的胸腺激素缺乏性疾病，如T细胞数量和效应细胞减少，干细胞分化形成B细胞的能力减弱，从而导致B细胞产生免疫球蛋白下降，血清中自身抗体逐渐增加，免疫功能显著降低，抗病毒、细菌的能力下降，容易发生感冒、肿瘤及自身免疫性疾病等，严重影响老年患者的身体健康〔7〕。另外，慢性病老年人的呼吸系统、神经系统、心血管系统、内分泌系统的功能等均出现了不同程度的衰退，直接影响药物的吸收、分布、代谢及排泄的主要过程，使药物在体内的过程发生了较大的改变，影响各种疾病的正常治疗，用药不当或用量不适将会导致较为严重的不良反应，因而，临床用药应充分考虑慢性病老年人各生理特点，结合各项功能的实际情况，给予正确、适量的药物，最大程度的减少因药物导致的不良反应。

2 不合理用药原因分析及表现

由于医疗技术的迅猛发展，临床用于治疗疾病的药物越来越多，可供选择的药物品种非常丰富，联合用药已成常态化。慢性病老年患者是一类较为特殊的人群，临床用药进行治疗时，不仅需考虑患者的生理特点，还要了解药物治疗作用的强度及药物的相互作用，才能充分发挥药物的治疗作用，然而在实际的临床治疗中，往往忽略了以上各种影响因素，导致出现不合理用药，给患者带来较为严重的不良反应〔8〕。

2.1原因分析

2.1.1医院管理缺陷 长期以来，我国医院一直沿用“以药养医”的管理策略，医院收入主要靠高昂的药物来维持，医院创收的主要来源为新药、高价药、利润高的药和医院制剂，一些医院为了谋求利益，在实际管理的思想引导等方面存在严重的不足，导致局面比较混乱，甚至有些医院纵容医生开大处方，不仅造成资源的严重浪费，患者还要承受巨大的经济损失，甚至有些药物还会对患者产生比较严重的副作用〔9〕。

2.1.2临床使用不合理 部分临床医生对新药的药理知识相对缺乏，影响药物的合理应用，如未及时更新和了解新药相关知识，导致使用不当出现不良反应，或只注意其中一种疾病而忽略其他疾病，导致用药不合理，产生副作用，或对药物中各成分、含量及注意事项等不清楚，造成不良后果；部分医生责任心不够，出现药名出错、跨科开药、重复用药等情况，导致患者出现不良反应〔10〕。

2.1.3药师执行不力 药师在调配处方时，未能严格按照“四查十对”的原则认真执行，导致药物发放出现差错；部分药师在提供用药咨询服务时，未详细解释药物的性质及用法用量等；还有部分药师自身能力不足，无法为患者提供科学的用药指导，导致患者不合理用药，出现不良反应。

2.1.4患者自身的问题 患者未遵循医嘱使用药物，部分患者可能无法承担较大的经济负担，往往只在医院就诊，在院外药房买药，但是许多临床使用的处方药，院外药房缺乏，随意使用其他药物替代，有的甚至私自停药；部分患者因广告的误导，不恰当或错误使用药物，导致疗效不佳或耽误正常治疗。

2.1.5监督管理不善 当前我国的医药市场管理还处于探索和完善阶段，管理制度存在一定的缺陷，部分不法分子利用制度上的缺陷，生产、销售假药、劣药等谋取暴利，影响了广大患者的正常治疗，出现了较为严重的后果。

2.2部分不合理用药表现

2.2.1滥用抗生素 肾脏是许多抗生素排泄的主要途径，肾功能减退者抗生素不易排出，导致药物的半衰期延长，临床使用抗生素时，应对患者的肾功能进行检查，尤其是慢性病老年患者，其肾脏功能个体差异比较大，临床需使用抗生素进行治疗时，应详细了解抗生素主要的体内药动学参数，制定合理的个性化给药方案，防治药物过量而引起不良反应。联合应用抗生素时，应注意不同抗生素的作用机制，杜绝同种抗生素的联合使用，既造成浪费，又影响药物的抗菌作用，如临床有青霉素和螺旋霉素联用的例子，因为青霉素是作用于细菌的繁殖期，螺旋霉素是快速抑菌剂，可快速抑制细菌细胞蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，减弱了青霉素的活性，无法发挥青霉素的作用，故二者联用的效果没有得到有效加强，没有发挥协同作用〔11〕。

2.2.2大量使用维生素 有相当一部分慢性病老年患者，甚至一部分医生把维生素视为无任何副作用的营养补充剂，可放心、大胆且长期使用。事实上并非如此，人体需要的维生素非常少，日常的饮食即可补充，无需额外添加〔12〕。慢性病老年患者身体的应激能力比较低，对各种营养补充比较敏感，如部分老年人因维生素C过量补充，引起腹泻、皮疹、胃酸分泌增多等不良反应，长时间持续过量，将会引起结石，所有老年人补充维生素等物质需十分慎重，需防止过量引起不必要的不良反应，影响机体正常的生理功能。

2.2.3用量不合理 老年人的生理功能已经出现了比较严重的衰退，尤其是慢性病老年患者，更是因为长期的药物治疗导致机体功能较常人具有较大的差异，临床用药时需特别注意药物的量，药物过量将会导致严重的不良反应。如慢性病老年患者口服复方新诺明片，按照正常的药动学参数结果，服用2次/d，2片/次即可，如果擅自增加服用的次数，将会导致药物在体内蓄积，出现药源性毒副作用，如减少服用的次数，则药物无法达到有效的血药浓度，不能有效的抑制细菌，导致耐药性的增加等不良反应〔13〕。

2.2.4联合用药不当 联合用药可改变药物在体内的存在形式，从而导致某些药物在体内的血药浓度特别高，引起机体出现各种不良反应，如老年糖尿病患者出现感染，需要使用复方新诺明等抗菌药物，需要特别引起注意。因为常用的降血糖药物具有磺酰脲结构，在体内容易经酶的作用代谢为磺酰胺类，复方新诺明亦具有磺胺结构，两者竞争性结合血浆蛋白，但复方新诺明与血浆蛋白的结合能力明显强于磺酰脲类降血糖药，导致游离性降糖药的浓度升高，增强磺酰脲类降血糖药，正常给药剂量容易导致低血糖等副作用出现，因而两药联用时适当减少降血糖药的剂量，防止出现低血糖而引起休克。

2.2.5患者擅自停用、更换药物 慢性病是一种治疗周期较长的疾病，某些慢性疾病短期用药的临床效果不是非常明显，从而导致部分患者质疑临床治疗方法的有效性，往往停药或迷信偏方、秘方，换用其他药物治疗，从而耽误病情。如临床治疗老年性痴呆，一般使用安坦，但此药显现作用需1个月时间，往往就会有一部分患者因未看到近期的疗效，对治疗效果产生怀疑，从而放弃使用原有的治疗方案，终止用药〔14〕。还有部分患者因经济能力无法承受，当自己感觉病情相对稳定就擅自停用药物或更改原有的治疗方案，如高血压患者一般需要终身服药，部分医生为增强患者的顺应性，一般会给患者开缓控释制剂，但费用相对较高，有些患者难以承受，擅自改用同类药物的普通制剂，用法用量还与原来一样，会导致血压反弹甚至出现更严重的后果，因而，临床治疗疾病时，需要严格遵循医嘱，定时、定期、定量服用药物，不可擅自停用、更改药物，导致出现比较严重的后果，影响患者的生命安全。

3 防止不合理用药的对策

3.1加强医院管理 应充分发挥医院非营利性机构的特点，改变“以药养医”的模式，提高医疗服务水平；加强医院管理，防止医生开大处方，制定严格的管理机制，并监督实行，对出现违规行为者，作出一定的处罚，而对能够执行者，给予适当的奖励〔15〕。

3.2提高医生的业务能力及素质 定期组织医生参加各种临床知识及新药知识等的学习，更新知识结构，掌握新药相关知识的学习，减少新药不良反应的发生；加强管理，严厉打击不正当药物销售；加强医生业务素质和医德的培养，减少因业务不熟及责任心缺失造成不良反应。

3.3加强不合理用药的宣传 适当加强不合理用药的宣传工作，使部分患者意识到遵循医嘱的重要性，防止因患者的原因导致出现不合理用药，造成不良反应；加强医药销售环节的管理，防止假药、劣药进入市场，给医药市场带来较大的隐患。

老年人是一类比较特殊的人群，由于年龄的逐步增长，身体的各项功能出现不同程度的退化，对药物的耐受能力会出现明显的下降，同时，老年人一般罹患不同的慢性疾病，需长期、稳定、规律的服用药物进行治疗，然而，慢性疾病的老年人因生理、心理及环境等各方面因素的影响，对疾病的危害、药物治疗的意义及持续服用药物的必要性的认知不够，容易出现用药依从性的严重问题，严重影响了疾病的正常治疗〔16〕。合理用药对慢性病老年患者具有十分重要的作用，各个环节均应给予足够的重视，防止出现不良反应。

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