有关消化道出血诊断和鉴别诊断的问题

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有关消化道出血诊断和鉴别诊断的问题

1 平时我们应该如何识别消化道出血？

当我们日常工作、学习、生活中出现反酸、恶心、腹痛、腹部不适等症状，继而在大便时发现解出的大便颜色变深，呈柏油样黑色（即如同墨汁样颜色）或暗红色大便，甚至呕吐暗红色液体，则怀疑有消化道出血的可能，此时就应立即去医院就诊，要借助实验室检查（如大便隐血试验）和特殊检查（如胃镜、结肠镜、胶囊内镜）等手段来明确诊断，查明消化道出血的部位及原因。

2 怀疑消化道出血需要做哪些基本检查？

患者就诊时，如果怀疑消化道出血，就需要根据患者的情况，选择性地进行相应的实验室检查以及特殊检查。实验室检查一般包括：血常规、血细胞压积、肝功、肾功、电解质、粪常规及隐血试验等。特殊检查一般包括：X线钡剂造影、胃镜、结肠镜、双气囊电子小肠镜、胶囊内镜、选择性动脉血管造影、核素扫描等。

3 什么是胃镜？胃镜检查真的很痛苦吗？

胃镜检查能直接观察到被检查部位的真实情况，更可通过对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查，以进一步明确诊断，是目前诊断食管、胃和十二指肠疾病最可靠的方法，其他任何检查方法，包括上消化道钡剂造影、胃电图和胃肠道彩色B超等都不能替代。

有消化不良症状的患者到医院就诊时，医生往往会要求患者进行胃镜检查。一些患者因害怕胃镜检查会有痛苦而犹豫不决。事实上，随着胃镜的镜子质量的不断提高（更细、更软，操控性更好）和操作医生技术的不断熟练，半数以上患者接受胃镜检查时仅有轻度不适感。一般熟练医生在3～5 min内即可完成胃镜检查（包括拍照、取活检等操作），遇到复杂的患者，也很少＞10 min。因此，多数患者是能够承受胃镜的，不必过分担心。当然，也有部分患者在胃镜检查时会产生不适感，主要表现为恶心和感觉到呼不出气。由于患者的恐惧心理和胃镜通过咽部插入食管时的咽部反射，多数患者会有暂时憋气，当患者实在憋不住后才呼气，就会出现恶心。因此胃镜检查时，患者不憋气和调匀呼吸是关键。由熟练的医生进行胃镜操作，检查时患者的不适程度主要由患者因素所决定，一般高度恐惧、中青年、男性、体型较胖、吸烟和刷牙容易恶心的患者，胃镜检查时反应较大，不适程度高。这些患者可通过使用镇静药物使其处于无意识状态，从而消除检查时的不适，即可采用“无痛”胃镜检查。

4 胃镜适合于检查哪些病症？

患者如出现以下病症可选择做胃镜检查：①凡有上腹部不适、上腹部疼痛、进食减少、黑便、呕血者，都应做胃镜检查来明确诊断；②X线钡餐检查发现有胃溃疡、胃息肉、胃肿瘤，但尚不能肯定性质者，需要做胃镜检查，进行活检以明确性质；③有慢性萎缩性胃炎、慢性肠上皮化生，怀疑胃溃疡有恶变倾向者，应定期复查追踪；④胃癌患者术前应了解肿瘤类型、范围，以确定手术方案，术后定期复查，以观察病情变化；⑤上消化道出血（黑便或呕血）需做急诊胃镜检查（在出血后24～48 h内检查为宜），以便寻找出血部位，并可做局部止血治疗，如发现出血较猛，则转外科手术治疗；⑥胃内有异物（如硬币、钉子）、胃石（多因吃柿子后形成），可在胃镜下用特制的网套或钳子取出，或分割处理后排入肠道；⑦胃内有息肉，可做微波治疗或电凝电切治疗；⑧胃十二指肠溃疡、慢性胃炎治疗后复查。

5 胃镜检查后需要注意些什么？

一般情况下，胃镜检查完毕后，患者会感到轻松，无任何不适感觉。少数患者仅感觉咽喉部不适、轻微疼痛，这是由于胃镜压迫咽部造成的，过1～2 h就会自然消失。还有小部分患者会感到上腹胀，这是由于检查时为使胃内结构暴露清楚而向胃内注气造成的，只要嗳出几口气就会消失。

胃镜检查过程中未进行胃黏膜活检者，检查后1 h禁止饮水，2 h后方可进食。这是因为，在麻醉作用消失前饮水、进食，可能会导致水或者食物误入气管引起呛咳。禁食解除后，应吃温热、软的食物，不可吃生硬、过热的食物，否则不利于恢复。

胃镜检查过程中进行胃黏膜活检者，术后4 h方可进食流质或半流质，防止粗糙食物或刺激性食物引起活检处出血。

上消化道出血的患者，经过胃镜下止血治疗及胃黏膜活检后必须禁食4～6 h，然后进食流质或半流质。

胃镜活检后或行胃息肉摘除后，要注意观察大便的颜色，如果是柏油样大便，则提示出血可能，应立即就诊检查。如果突然剧烈腹部疼痛伴板状腹和腹部肌紧张，触痛明显，可能是胃穿孔引起腹膜炎，必须立即去医院急诊。

6 哪些患者适合做结肠镜检查？

如果患者出现以下情况，就诊后在医生建议下可做结肠镜检查：①原因不明的下消化道出血；②钡剂灌肠发现异常，为进一步确诊；③原因不明的慢性腹泻；④原因不明的腹部肿块；⑤原因不明的低位肠梗阻；⑥结肠病变（息肉、癌肿）术前、术后随访观察；⑦炎症性肠炎的诊断及观察疗效；⑧内镜下治疗，如止血、乙状结肠扭转、肠套叠复位、结肠异物取出。

7 无痛胃肠镜检查有哪些优点？

7.1 舒适 浅全麻状态使患者对操作过程无记忆，无痛苦，术后恢复快。这使得愿意进行内镜检查的人数越来越多，复查人数也越来越多。

7.2 适应证扩大 原来不适宜做胃肠镜的高血压患者、精神分裂症患者、癫痫患者以及儿童也可以进行胃肠镜检查，使得胃肠镜检查更为普及。

7.3 有利于开展胃肠镜下治疗 使许多原来需要剖腹手术的疾病通过内镜下微创手术即能治愈，并减轻患者痛苦。

7.4 安全 麻醉医师对呼吸循环系统熟练的监测及管理技术，使得无痛胃肠镜检查术的安全性大为提高。

7.5 患者能很好地配合医生 有利于彻底检查治疗，发现细微病变，降低患者体动造成的损伤，降低误诊、漏诊率，缩短诊疗时间。

7.6 避免不良反应 麻醉状态下实行内镜诊疗技术及护士对患者的术前、术中、术后整体护理，使患者没有恐惧心理，提高了患者的耐受性；避免了因刺激植物神经造成屏气、血压和心率改变等对身体的不良影响。

8 什么情况下做内镜不能麻醉？

无痛电子胃肠镜检查可以减轻患者的痛苦，但并非所有患者都适合无痛胃肠镜检查。有下列情况之一的患者不宜做无痛性胃镜、结肠镜检查：①患者伴有心、脑、肝、肾、肺等重要器官严重功能不全，不适合麻醉者；②有药物过敏史，特别是有此类镇静药物过敏史者；③孕妇及哺乳期妇女；④容易引起窒息的疾病，如支气管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血胃内潴留较多血液者；⑤严重鼾症及过度肥胖者宜慎重；⑥心动过缓者宜慎重。

9 消化道出血就诊时需要向医生提供哪些资料？

就诊时除了需要向医生介绍本次出血前的诱发因素、发病时有哪些不适症状等病史情况外，还需要向医生提供既往病史资料，主要包括以往病情资料和检查报告资料。如以往出现类似出血情况时，门（急）诊就诊病史记录、出院小结、大便及血液化验报告、胃镜或结肠镜检查报告、病理报告、B超检查报告等。

10 如何根据大便颜色来判断消化道出血量？

消化道出血量的估计对进一步处理极为重要，可以根据患者的大便颜色、临床症状以及一些检查项目来初步判断。一般大便出血量＞5 mL/次，大便颜色虽没改变，但此时查大便隐血试验就可以显示为阳性；若出血量50～100 mL，可出现黑便，即柏油样大便。而以大便颜色（或呕血量）来作为估计消化道出血量的依据，往往不太精确。因为便血与呕血常分别混有粪便与胃内容物，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未完全排出体外。因此，可以根据机体血容量减少导致周围血液循环的改变来作出正确判断。

11 如何根据患者的不适表现来判断消化道出血量？

如果患者消化道失血量少，≤400 mL，血容量轻度减少，可由组织液及脾脏储血所补偿，循环血量在1 h内即可以得到改善，故患者此时可无自觉症状。当患者出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血量＞400 mL。如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血＞1 200 mL。若活动性出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血量已＞2 000 mL。