弥漫性大B细胞淋巴瘤误诊2例分析

吴理晖 王晓喧

（辽宁省沈阳医学院附属四院口腔颌面外科，112700）

・误诊鉴戒录・

弥漫性大B细胞淋巴瘤误诊2例分析

吴理晖 王晓喧

（辽宁省沈阳医学院附属四院口腔颌面外科，112700）

通过对弥漫性大B细胞淋巴瘤误诊分析，总结弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断、鉴别诊断和治疗方法。大B细胞淋巴瘤临床表现有较多，应提高对该病的认识以及医师的医技水平，以达到早期诊断和治疗和目的，以免误诊、误治。

大B细胞淋巴瘤；弥漫性；误诊；面部多间隙感染

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31%～34%，在亚洲国家一般＞40%。近几年来，该疾病在头颈外科表现多为淋巴结型，表现为类似面部间隙感染的较罕见，临床诊断较困难，明确其诊断主要依靠细胞学检查。我院于2010年1月—2013年1月，收治2例此类病例。现回顾性分析，为早期诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 病例1

1.1.1 病史 患者男，61岁。因左面颊部肿痛，伴左下后牙疼痛3个月入院。2010年3月因左下后牙疼痛、松动，疼痛加重时、呈持续性半侧头痛，影响进食及睡眠。就诊于当地口腔诊所，行37牙拔除术。术后1个月，患者自觉左面颊部肿胀，左下颌仍疼痛，再次就诊于当地诊所，给予抗生素静滴（头孢类）10 d，局部肿胀无改变。遂就诊外院，诊断为颊间隙感染，继续应用抗生素治疗12 d，局部继续肿大，疼痛加重，牙创未愈。于2010年6月来我院就诊，以左面部肿物收入院。入院后行颌面CT增强检查，牙龈取病理，回报弥漫性大B细胞淋巴瘤。

1.1.2 查体 一般情况良好，生命体征平稳，面部左右不对称，左面部弥漫性肿胀，以左颊间隙，颞下及颞间隙肿胀明显，皮肤色正常，皮温略高。触诊，质地硬，无压痛。张口度正常，37牙创未愈。创周牙龈略充血。

1.1.3 辅助检查 颌面增强CT示：左面部弥漫性肿大，界限不清，左面部咀嚼肌结构不清，达蝶筛隐窝，翼腭窝、咽旁间隙内均见占位病变；未见颅骨及面颌骨吸收破坏。肺CT、腹部彩超及全身骨扫描检查未见异常。

1.1.4 治疗 37牙龈取病理，回报弥漫性大B细胞淋巴瘤。行放射、化疗、生物治疗及营养支持治疗。

1.1.5 结果 随访24个月，无复发及远处转移。

1.2 病例2

1.2.1 病史 患者女，58岁。主诉因右面部肿痛6个月，伴张口受限，患侧麻木入院。2010年3月患者因右面部疼痛，阵发性，刀割样痛就诊，伴右下颌部疼痛，就诊于神经内科，诊断为三叉神经痛，建议手术或射频治疗，同时给予止痛剂卡马西平口服，患者疼痛暂缓解。于2010年4月初就诊于山东某医院，行射频术治疗三叉神经痛，术后10 d，疼痛症状加重伴右面部肿痛、张口受限，来我院就诊，诊断为右面部多间隙感染，收入病房。

1.2.2 查体 颌面部不对称，右面部广泛性肿胀，右颞部、颞下、眶下、颊部、咬肌区肿胀明显，右额纹消失，右眼睑闭合不全，人中切迹左偏。右面部触诊，质地较硬，无压痛点，无波动感，无凹陷性水肿。张口重度受限，右下颌牙前庭沟隆起，牙龈充血，触痛，无波动感。

1.2.3 辅助检查 颌面CT平扫＋增强示：右侧面肌结构不清，下颌骨、上颌骨有骨吸收。头CT、肺CT、腹部彩超未见远处占位病变。

1.2.4 治疗 给予抗生素治疗5 d，局部症状无改变。取牙龈肿胀位送病理，回报弥漫性大B细胞淋巴瘤。行化疗、放射治疗及营养支持治疗。

1.2.5 结果 随访12个月，患者因放疗反应重，复发并远处转移。

2 讨论

弥漫性大B细胞淋巴瘤发病情况，男性多于女性，年龄分布＞55岁多见。呈逐年增长趋势。发病因素常见病毒因素：文献报道，与恶性淋巴瘤关系密切的病毒有人类疱疹病毒（EB病毒），人类T-细胞淋巴瘤/白血病病毒、人类疱疹病毒6型等[1]。此外，遗传因素、饮食与紫外线照射等因素有关。

发生在口腔颌面部者多为结外型，而且以非霍奇金淋巴瘤常见。结外型早期临床表现常常单发于牙龈、腭部、舌根部、颊部、颌骨、上颌窦、鼻咽部、颏部等处。临床表现呈多样性，炎症、坏死、水肿、肿块等。常引起相应症状，局部出血、疼痛、鼻阻塞、咽痛、吞咽困难、中耳炎、面颈部肿胀等。少数结内型者常多发性，浅表淋巴结肿大，肿大淋巴结可孤立存在，大小不一，活动，质地韧，无压痛，皮肤色正常，以后互相融合成团，活动受限。组织病理见细胞核呈圆形、锯齿状或不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒状，常有核仁，大小不等、嗜碱或嗜酸性、一个或多个。胞浆中等量或丰富，可透明、淡染或嗜双色。细胞免疫组化弥漫性大B细胞淋巴瘤HLA-DR常常阳性，Ki-67的表达阳性。

2.1 误诊原因分析 临床相似：病程初期根据牙痛史，放射性头痛史，面部肿大不对称等症状和体征，临床一般很难下淋巴瘤的诊断。通常诊断为牙源性面部间隙感染，应用抗生素治疗暂时缩小，而不久又复发，拔出疼痛牙，发现牙创迁延不愈合。本文2例患者，起病隐匿，进展迅速，无浅表淋巴结肿大、无发热、盗汗、消瘦等淋巴结特征，辅助检查不到位等，先后误诊为面部多间隙感染及间隙感染伴三叉神经痛及面瘫。

2.2 诊断 诊断依据包括临床表现、影像学和病理检查。增强CT、磁共振能比较正确地反应病变部位和范围；PET-CT可帮助准确分期和评价疗效。典型病理表现是肿瘤组织弥漫性破坏淋巴结或界外组织的正常结构，瘤细胞体积大，胞浆常嗜碱性，核大，泡状，核仁明显，表达多种全B细胞标记物，如CD19、CD20、CD22、CD79a和BSAP。

2.3 鉴别诊断 淋巴结肿大型应注意与淋巴结核、淋巴结炎及其他恶性淋巴结转移相鉴别；发生在面部应与牙源性间隙感染相鉴别。本文2例患者病程初期没有进行必要的相关检查，地方医院临床经验不足，对该病认识不清，延误诊治。

2.4 治疗及预后 包括手术、放疗、化疗及靶向治疗（美华罗）、外周血干细胞移植等。重视营养支持治疗及合并并发症的治疗。绝大部分恶性淋巴瘤患者经适当的治疗都可获得近期缓解。患者5年生存率，Ⅰ～Ⅱ期达到95%，Ⅲ～Ⅳ期达80%。

总之，对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，首先要注重早期确诊，这是治愈的关键。

[1] 张志愿．口腔颌面肿瘤学[M]．济南：山东科学技术出版社，2004：461-466．

[2] 张文书，路名芝，刘勇．弥漫性大B细胞淋巴瘤的研究现状[J]．赣南医学院学报，2006，26(1)：134-137．

[3] 张军，殷铁军，胡长耀．老年弥漫性大B细胞淋巴瘤1例分析[J]．2006，24(6)：4853-4853．

[4] Steven HS. WHO Classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues[M]. 4th ed. France: International Agency for Research on Cabcer (IARC), 2009: 234.

1672-7185（2014）06-0057-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.033

2014-1-22）

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