肱骨髁上骨折86例治疗分析

茹庆彪

（河南省鹤壁市中医院外科，458030）

肱骨髁上骨折86例治疗分析

茹庆彪

（河南省鹤壁市中医院外科，458030）

目的 探讨肱骨髁上骨折的治疗方法及疗效。方法 选择2008年12月—2012年12月收治的肱骨髁上骨折86例，根据骨折情况，采用手法整复高分子夹板外固定36例、手法整复克氏针交叉固定及高分子夹板固定32例、切开复位交叉克氏针固定加高分子夹板固定18例，后期应用支具固定。结果 随访10～36个月，本组病例全部愈合，优良率95.34%。结论 肱骨髁上骨折应根据骨折类型、移位情况、肿胀程度及有无血管神经损伤采取相应的治疗方法，以取得更好的治疗效果。

肱骨髁上骨折；复位固定；克氏针；高分子夹板；支具

肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折，占儿童肘关节骨折的50%～70%，如不及时处理或处理不当易遗留肘内、外翻畸形和创伤性关节炎，严重的可引起Volkmann缺血性肌挛缩畸形[1]。2008年9月—2012年9月，采用手法整复高分子夹板外固定、手法复位经皮交叉克氏针固定配合高分子夹板固定、切开复位交叉克氏针固定及高分子夹板固定，后期应用支具固定治疗肱骨髁上骨折86例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例中，男58例、女28例；年龄5～14岁。伸直型78例、屈曲型8例；右侧56例、左侧30例。受伤到整复或手术时间为3 h～5 d，合并肱动脉正中神经受压、轻度挫伤2例，肱动脉损伤3例，肱静脉损伤4例，正中神经损伤2例。

1.2 治疗方法 全麻或臂丛麻醉，C臂透视下手法整复高分子夹板固定36例；全麻或臂丛麻醉下，手法复位，C臂透视下经皮克氏针交叉固定32例，辅以高分子夹板固定；切开复位交叉克氏针固定18例，辅以高分子夹板固定。

1.2.1 手法复位高分子夹板固定组 对骨折程度较轻、移位少、较稳定的肱骨髁上骨折，在全麻或臂丛麻醉，C臂透视下，取仰卧位，一助手固定上臂，另一助手握住前臂拔伸牵引，纠正重叠移位，术者用挤压、扳正、回旋手法彻底纠正侧方移位及旋转移位，然后再用端提捺正手法矫正前后移位。C臂透视检查对位对线良好后伸直型骨折曲肘位90～100☒高分子夹板固定，屈曲型骨折曲肘位40～50☒固定。

1.2.2 手法复位经皮克氏针固定组 对骨折程度较重、移位明显、相对稳定的肱骨髁上骨折，在全麻或臂丛麻醉，C臂透视下，取仰卧位，复位方法同上，C臂透视检查对位对线良好。曲肘位经皮自肱骨外髁与肱骨纵轴成45☒度角斜向内上方钻入直径2 mm的克氏针至骨折近端骨干内测微透骨皮质，然后再从肱骨内髁经皮与肱骨纵轴成45☒角斜向外上方钻入直径2 mm的克氏针至骨折近端骨干微透骨皮质。再次C臂检查骨折对位对线良好后，将针尾折弯剪断埋入皮下，高分子夹板固定。

1.2.3 切开复位克氏针固定组 对骨折程度重、移位较多、局部肿胀重的不稳定型肱骨髁上骨折或疑有血管神经损伤者，在全麻或臂丛麻醉下行切开复位，交叉可氏针内固定。一般采用后内测切口，显露尺神经并予以保护后，再显露骨折断端及肱骨内外髁，清理血肿及骨折断端后将骨折解剖复位。然后，由肱骨外、内髁分别钻入克氏针交叉固定。疑有肱动静脉、正中神经损伤者，采用肘前切口，先探查肱动脉及正中神经，再行骨折内固定。本组中有2例疑有血管神经损伤，经探查均为骨折端压迫轻度挫伤所致，1例切开神经外膜减压，1例受压处局部松解，术后3周均恢复。3例肱动脉损伤切除损伤处端端吻合，4例肱静脉损伤2例行端端吻合，2例行缝合修补。术后循环恢复正常。2例正中神经损伤均为挫裂伤，行神经束吻合修复，术后半年基本恢复正常。内固定术毕，用高分子夹板辅助固定肘关节屈曲90☒位。

1.2.4 术后处理 固定后三角巾悬吊制动，患肢抬高以利静脉回流减轻肢体肿胀，手法复位经皮交叉克氏针固定组手术当日应用抗生素，切开复位交叉克氏针固定组于手术当日及术后1 d应用抗生素预防感染，补充钙剂，术后2周去除夹板，改用上臂支具固定，每天适度调整肘关节曲肘角度，以防关节僵硬及肘内外翻畸形。手法复位高分子夹板固定组3周去除夹板，改用支具固定，每天适度调整肘关节曲肘角度，5周去除支具固定，逐步锻炼肘关节功能。手法复位经皮克氏针交叉固定组及切开复位交叉克氏针固定组4周去除支具固定，逐步锻炼肘关节功能。有血管神经损伤者，加用活血抗凝、营养神经药物促进恢复。

1.3 疗效评定标准 双侧肘关节比较，治疗结果分为：①优，肘关节伸屈活动受限＜10☒，肘内翻＜5☒；②良，肘关节伸屈活动受限10～20☒，肘内翻5～10☒；③可，肘关节伸屈受限21～30☒，肘内翻11～15☒；④差，肘关节伸屈活动受限＞30☒，肘内翻＞15☒[2]。

2 结果

本组86例肱骨髁上骨折均经随访10～36个月，平均18个月，全部愈合。其中优75例，占87.2 %；良7例，占8.13%；可4例，占4.65%，优良率95.34%。

3 讨论

肱骨髁上骨折多发生于儿童，以伸直型肱骨髁上骨折居多，骨折多由间接暴力引起，肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一薄的骨质，固肱骨髁上易发生骨折，肱骨干轴线与肱骨髁轴线有30～50☒的前倾角，前臂完全旋后时前臂与上臂之间有10～15☒的提携角，肱骨髁上骨折在手法复位时要注意保留。肱动脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进入前臂，因此肱骨髁上骨折有可能损伤或挤压肱动脉及正中神经引起前臂缺血及感觉障碍。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可在肱骨髁上骨折的侧方移位时受损伤。如处理不当易引起缺血性肌挛缩或肘内外翻畸形、肘关节屈伸障碍及前臂和手的感觉运动障碍等并发症[3]。

手法复位高分子夹板固定治疗肱骨髁上骨折，具有损伤小、痛苦少等优点[4]，适于骨折程度较轻、移位较少、复位后较稳定的骨折。在复位时要在臂丛麻醉或全麻下进行，在C臂监控下，手法复位不要求完全解剖复位，但要充分纠正侧方移位及旋转移位，注意保留前倾角及提携角，慎防肘内翻的发生，C臂检查对位对线良好后用高分子夹板曲肘90～100☒位（伸直型）、40～50☒位固定（屈曲型）。手法复位时，动作要轻柔、准确，避免反复整复，加重局部损伤，影响骨折愈合[5]。如骨折复位后不稳定，可加用经皮克氏针固定。

对骨折程度较重，骨折手法复位后相对稳定的肱骨髁上骨折，在C臂监控下经皮由肱骨内外髁钻入直径2 mm的克氏针交叉固定于骨折近端的骨干上，再用高分子夹板曲肘90☒位固定。其优点是手术创伤小，不用切开组织及剥离骨膜，固定牢固，有利于骨折愈合[6]。对骨折程度重、移位较多，局部肿胀重，或疑有血管神经损伤者，如手法复位易加重软组织损伤，复位困难，难以达到理想复位，且易引起前臂骨筋膜室综合征，宜行切开复位交叉克氏针固定，既能使骨折解剖复位，又能清理血肿及探查修复血管神经损伤。直视下交叉克氏针固定，术后用高分子夹板曲肘90☒位固定。其优点是对位好、固定牢固、效果确切[7]，不易引起前臂骨筋膜室综合征；缺点是切开软组织剥离骨膜，加重了软组织损伤，骨愈合相对稍慢，有可能引起切口感染等。

手法复位、手法复位经皮克氏针交叉固定和切开复位交叉克氏针固定均难以达到坚强固定，因此需加用外固定加强固定效果，我们采用高分子夹板外固定，具有固定效果好、清洁、轻便、不影响X光检查等优点。术后早期功能锻炼对改善患肢功能及循环有良好的作用，术后1 d指导患者进行手指及手腕功能锻炼，改善循环，减轻肢体肿胀。克氏针固定组2周后去除高分子夹板固定，改用支具固定，每天适度调整肘关节曲肘角度，以防肘关节僵硬及肘内外翻畸形，4周后去除支具，逐步锻炼肘关节功能。手法复位高分子夹板固定组3周后去除高分子夹板固定，改用支具固定，每天适度调整肘关节曲肘角度，5周后去除支具固定，逐步锻炼肘关节功能，防止肘关节僵硬，促进恢复。

肱骨髁上骨折以伸直型髁上骨折居多，容易出现血管神经受压或损伤，加上损伤后的组织反应，均会影响远端肢体的循环，加重前臂肿胀，严重者可导致前臂骨筋膜室综合征，治疗上要密切观察前臂有无高张力肿胀、手指主动活动障碍、被动活动剧烈疼痛、桡动脉扪不清、手指皮温降低及感觉异常，高度警惕这些情况，一旦发现，及时采取有效措施，包括去除外固定，应用扩血管药物或切开前臂深筋膜减压等，以防引起缺血性肌挛缩[8]。

手法复位外固定、手法复位交叉克氏针固定加外固定及切开复位交叉克氏针固定加外固定3种方法治疗肱骨髁上骨折各有利弊，本组86例肱骨髁上骨折按骨折程度、移位情况、局部肿胀程度及有无合并血管神经损伤分别采用不同复位及手术固定方式治疗，辅以高分子夹板固定，术后早期功能锻炼，后期应用支具固定，有效改善了前臂循环，并发症及后遗症少，无一例发生骨筋膜室综合征，效果良好，优良率95.34%，均顺利愈合。笔者认为，肱骨髁上骨折应按其骨折程度、移位情况、局部肿胀程度及有无血管神经损伤采取相应的治疗方法，方能减少并发症和后遗症的发生，取得更好的治疗效果。

[1] 王运才，戴文达．克氏针交叉内固定治疗肱骨髁上骨折的疗效分析[J]．中国临床医学，2012，19(3)：268．

[2] 华吉强．夹板固定配合中药内服治疗儿童肱骨髁上骨折52例[J]．中国民间疗法，2010，18(5)：40．

[3] 王黎晓．手法复位结合中药熏洗治疗伸直型肱骨髁上骨折76例疗效分析[J]．浙江创伤外科，2012，17(5)：654．

[4] 蒲江强．手法复位夹板外固定配合中药内服治疗肱骨髁上骨折的疗效观察[J]．黑龙江中医药，2011，40(5)：35．

[5] 黄国伟．手法复位联合中药治疗肱骨髁上骨折72例临床观察[J]．临床合理用药，2011，4(8A)：133．

[6] 卢先整，胡长贤，刘本辉．手法复位经皮穿针内固定治疗儿童移位肱骨髁上骨折[J]．中国骨伤，2012，25(10)：872．

[7] 王佳斌，艾江平，占紫龙．切开复位内固定与闭合复位内固定对小儿肱骨髁上骨折功能重建的影响[J]．中国中医急症，2011，20(2)：209．

[8] 吴在德，吴肇汉．外科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：751-753．

1672-7185（2014）06-0032-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.018

2013-12-23）

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