经皮球囊扩张椎体后凸成形术结合过伸复位方法治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疗效及并发症

段显亮 程 维 牛 丰

(北华大学附属医院骨外二科， 吉林 吉林 132011)

骨质疏松(OP)患者的脊椎在轻微外伤，甚至无外伤的情况下也极易发生椎体压缩性骨折，即OP椎体压缩骨折(OVCF)；它的保守治疗包括卧床制动、休息、药物镇痛、腰背肌锻炼、支具固定等，但这样就会进一步加重OP，同时因卧床也会加重原有的内科疾病和产生因卧床出现的并发症。对于开放手术复位、内固定治疗，也因患者严重的OP及全身基础条件差而受到限制，并且患者也难以接受复杂的手术治疗。目前临床多采用微创方法治疗，常用手术方式有经皮椎体成形术(PVP) 和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)。本文观察OVCF患者结合过伸复位的PKP手术效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年10月至2012年5月OVCF患者76例，男35例，女41例；年龄 65～79 岁，平均 72.6 岁。共累及98个椎体，58例为单椎体病变，两椎体病变为14例，三椎体病变共4例。节段分布： T11 7椎，T12 11椎，L1 26椎，L2 19椎，L3 12椎，L4 18椎，L5 5椎。均有明确外伤史或轻微外伤致胸腰背痛，伤后1 h至10 d入院，其中主要症状为腰背部疼痛、活动受限，未伴双下肢放射痛，无双下肢乏力，即未见脊髓神经损伤症状。查体：脊柱伤区局部有明显的压痛、叩击痛区，双下肢无感觉与运动障碍，无大、小便失禁。术前X线片示椎体前缘有不同程度压缩，最大压缩程度达50%；CT检查了解椎管内情况，骨块无向椎管内移位，未见椎管狭窄，同时行磁共振成像(MRI)检查，一般T1加权像上表现为低信号，T2加权像上为高信号，在短时间及转恢复序列(STIR)中，病椎为高信号。对于1例体内含有金属异物的高龄患者，予以放射性核素骨扫描(ECT)检查，明确病变的责任椎。

1.2手术方法 患者取俯卧位，双上肢及双下肢均同时予以牵引，保持胸腰部过伸状态后术者予以相应手法进一步复位，经C臂X光机透视见位置恢复明显，常规术区消毒，铺无菌单，贴皮肤保护膜。相应的病椎的椎弓根体表投影处放置金属圈，C臂X光机定位，应用1%盐酸利多卡因于手术区域行局部浸润麻醉，部分患者(病变椎体较多，或者情绪较紧张)予以静脉复合麻醉，待麻醉成功后C臂X光机透视下用组合式穿刺针进行引导透视定位，左侧的椎弓根进针点为椎弓根投影的9～11点处，右侧的椎弓根进针点为椎弓根投影的1～3点处，于上述的进针点处分别作长约0.5 cm的手术切口，由此插入组合式套管穿刺针，C臂机确定穿刺针由双侧椎弓根进入病椎后，继续缓慢进入，再次透视确认空心穿刺导管远端应位于椎体后缘前方2～3 mm的距离，拔出实心穿刺针，让套管留在体内，将实心椎体钻缓慢拧入到达距前壁3～4 mm，再次透视确认位置佳，反复用椎体钻扩孔，建立工作通道，后将球囊插入到距前方皮质4 mm左右，将球囊充气到50 psi,使其固定在椎体内，同时进行侧方透视，确认位置佳，每次对双侧球囊进行渐进性的充气扩张，充气最大达到400 psi,一般达到200 psi,达到球囊的最后膨胀点应为与椎体的终板相平行，和一侧的皮质骨相贴近。后取出球囊，搅拌骨水泥，将牙膏期的骨水泥由骨水泥注入器缓慢注入病椎，应持续透视监视，一般注入4～6 ml骨水泥，一般推注的同时缓慢后撤推杆。再次C臂机下透视见骨水泥均匀分布于椎体内，切口不必缝合，敷料加压包扎、固定。

1.3术后处理 术后一般仅需平卧2 h，24 h后患者可佩戴腰围下地缓慢行走。继续规范抗OP处理，术后仍有腰痛患者，可以继续口服非甾体类止痛药物，效果满意。

1.4评价方法 随访平均时间15(7～20)个月，记录术中、术后生命体征变化及肢体运动、感觉变化，术后常规 X 线检查，了解骨折术后情况，部分病例复查 CT 与 MRI。记录患者术前、术后1 w、术后6个月的视觉模拟疼痛评分(VAS) 及 Oswestry功能障碍指数(ODI)，分别测量病变椎体前缘及中部高度变化，同时测量病椎后凸畸形角度变化。

1.5统计学处理 采用SPSS13.0软件进行配对t检验。

2 结 果

2.1术中和术后的情况 每个椎体手术时间30～45 min，平均35 min。术中出现血压下降等骨水泥反应2例，给予补液等对症治疗，生命体征平稳，无术中死亡。69例于术后3 d出院，余下的7例因其他疾患继续留院治疗。结合术后X线片及部分CT、MRI， 12个椎体发生无症状性的骨水泥渗漏，相邻椎体骨折3例，病椎再骨折1例，未见有症状的肺栓塞病例。未出现如疼痛加重、神经根及脊髓损伤等其他并发症。

2.2VAS 和ODI VAS 评分术前(9.2±0.21) 分，术后1 w(3.12±0.16)分 (t=321.47) 、术后 6 个月(2.02±0.19)分(t= 636.61);术前平均ODI(42.00±1.01) 分、术后 1 w(20.00±1.16)分(t= 542.26 )、术后6个月(12.02±1.19) 分(t=884. 87) ，两指标术后与术前均有显著性差异 (P<0.01)。

2.3椎体高度变化 术前骨折椎体前缘高度平均丢失(14.6±2.1)mm，术后平均丢失(4.6±1.1)mm，手术前后有显著性差异(t= 0.44，P<0.01)。术前骨折椎体中部高度平均丢失(9.5±1.2)mm，术后平均丢失(3.3±1.0)mm，手术前后有显著性差异(t= 0.31，P< 0.01)。后凸畸形Cobb角由术前的(26.5±5.2)°矫正为术后(9.8±3.6)°，手术前后有显著性差异(t=0.39，P< 0.01)。

3 讨 论

PVP是早期的在影像学引导下进行的微创椎体强化技术。1984 年法国医生Galibert等〔1〕向枢椎的椎体内注射骨水泥，以治疗侵袭性的血管瘤，获得成功，之后美国的弗吉尼亚大学便把PVP引进来治疗OVCF〔2〕，在此技术基础上经过不断的改进,Wong 等〔3〕研制成功了PKP技术，并在1998 年由 FDA 正式批准应用于临床。

PKP术式首先通过球囊或类似的膨胀器在病变椎体内扩张, 以使病椎高度部分或完全的恢复, 并且在椎体内形成一个相对封闭的空腔, 然后术者在低压状态下注入高黏骨水泥, 降低骨水泥渗漏风险。患者进行PKP前予以患者俯卧位下上下肢牵引，或者通过手术床腰桥调整，使患者脊柱呈过伸状态，靠前纵韧带的牵张作用复位骨折，同时术者予以病椎按压复位，进一步改善复位效果，这样再通过球囊的扩张复位，效果要比单独进行球囊扩张复位效果明显。

PKP止痛机制不能单用一元学说进行解释，可从如下方面分析：①显微骨折的固定，椎体稳定性和连续性建立，解剖结构的恢复，病椎周围神经敏感性降低；②骨水泥大分子单体的细胞毒性也可以造成神经末梢敏感性下降；③化学性、热效应等因素使椎体中感觉神经末梢破坏。本文结果说明PKP疗效确切,患者卧床时间缩短，减小卧床并发症(压力性溃疡、坠积性肺炎、泌尿系感染等)。

对于OP患者来说，一般可以同时伴有多个椎体发生楔形变，但并非所有楔形变的椎体都会引起胸腰背痛，并且一些椎体的微骨折不一定在X线片上显示为楔形变，因此在施行PKP前必须确定引起症状的责任椎。首先术前必须详细地询问病史和进行系统体格检查，将引起胸腰背痛的退变性因素逐一排除。其次脊柱MRI 检查为必需的项目，应常规包括T1WI、T2WI 加权和STIR成像，STIR成像上椎体呈高信号改变对确立责任椎体具有重要的意义。 最后对于一些不能进行 MRI 检查的患者，可以采用ECT替代。

PKP术并发症：①骨水泥反应，一般是由于骨水泥未结合的单体释放入血，它可导致心肌抑制、血管平滑肌钙通道抑制、血管扩张和血压下降等。一般术中给予患者生命体征监护，同时有麻醉师陪同，或者高年资心内科医生陪同，注射骨水泥前一般常规增加液体的灌注量，同时监测生命体征变化。②可能出现穿刺不慎导致的意外，如穿刺部位血肿、误穿椎体、硬膜囊损伤和医源性骨折等。预防穿刺部位血肿，术前评估病情、术中操作手法轻柔均很重要。误穿椎体主要是由于物理检查不仔细、术前准备及术中未能反复透视确认责任椎体所致〔4〕。医源性的椎弓根骨折一般由于在穿刺针置入过程中暴力操作所致。脑脊液漏主要由于穿刺时，外倾角度变大，且未能有效使用X线监控，最终导致穿刺针进入椎管所致。王松等〔5〕等报告了1例患者于穿刺过程中出现脑脊液漏。③骨水泥渗漏，Gaitanis等〔6〕报道PKP骨水泥渗漏率高达10.2%，陈亮等〔7〕报道指出单双侧行PKP总的渗漏率为14.63%，常见原因考虑如下几方面：1)患者OP较严重，骨皮质已不完整。2)手术技术欠佳，穿刺时手法粗暴，以至于椎弓根皮质或终板被破坏，多次穿刺导致水泥通道变宽。3)骨水泥注射时期选择不当，骨水泥未在“牙膏期”，或者“拉丝期”内注射，且注入量较多，或者注射压力过大。4)骨水泥注入后，拔针时间过早，骨水泥沿椎弓根或椎体皮质破损处溢出。5)X线监测未实时进行。按照渗漏的走向，Yeom 等〔8〕将其分为三型：椎基底静脉型、节段静脉型(有学者〔9〕报道，节段静脉型发生率最高)和骨皮质外型。肺动脉及心脏栓塞一般为节段静脉型渗漏。骨水泥渗漏所致的肺栓塞多为无症状性的，有学者〔10，11〕报道，无症状肺栓塞发生率达 4.6%，但骨水泥栓子一旦影响主要器官血供，将出现严重后果，致死率和致残率均较高，Yoo等〔12〕报告了1例因肺动脉栓塞出现急性呼吸衰竭后死亡的病例。Habib〔13〕报道了 1 例 61岁的女性，因T8、9 OVCF，给予PKP 治疗，术后 4 w出现顽固性干咳，临床诊断为弥漫性点状肺动脉栓塞，后经内科抗凝治疗，症状改善。对于椎基底静脉型和骨皮质外型患者，当骨水泥溢出至椎管前方的硬膜外前间隙，造成椎管狭窄，可能导致硬膜囊的机械压迫、骨水泥的热灼伤和单体的毒性反应，导致神经损伤的不可逆性恢复，出现截瘫，王松等〔5〕报道了1例T8 OVCF行 PKP，术后因骨水泥渗漏到椎管内出现不全瘫，经后路减压等治疗，瘫痪无恢复。Molloy等〔14〕认为胸腰段应用4 ml聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)即可重建椎体强度，同时症状改善明显。Deramond等〔15〕总结出椎体常规注入PMMA 的量:颈椎2～3 ml、胸椎4～6 ml、腰椎7～10 ml，即可获得明显临床疗效。Barr 等〔16〕分析得出的骨水泥注射量为：胸椎2～3 ml、腰椎3～5 ml。陆军等〔17〕报道骨水泥注入量在0.5～3.6 ml，可以取得较好临床效果。目前相关研究〔18〕证实，骨水泥注射量与疼痛缓解无直接关联，所以注射时不要强求将骨水泥充满整个椎体。第二注射骨水泥一般应分次、缓慢进行〔19〕，同时应在X线影像支持下监控进行，一旦骨水泥超过椎体中线后更应慎重操作〔20〕。骨水泥一般选择黏稠期较长、高黏度的种类〔21，22〕。

PKP术后并发症最常见椎体再骨折，再骨折发生可能是由于PKP术后改变了相邻椎体载荷分布，导致应力集中，使相邻椎体出现骨折或原骨折椎体临床愈合后再骨折。但学者认为PKP对椎体再骨折无明显相关性，Villarraga 等〔23〕认为PKP 对相邻的椎体压力和张力负荷的改变均是微小的，其他研究也证实了OP和椎体压缩性骨折高发病率的相关性〔24〕：在一组111例应用PKP治疗的OVCF患者中，同时予以使用抗OP药物的患者，其OVCF的新发生率为15.5%，明显低于未使用抗OP药物患者(19.2%)。后继的骨折(病椎再骨折、相邻椎体骨折)应该是骨骼的自然衰老过程，并非PKP手术干预后果。

综上，结合过伸复位法的PKP 是一种微创介入治疗方法，能够对病变椎体进行有效加固、明显缓解局部疼痛，以及防止椎体进一步退变，改善患者生活质量，应严格掌握手术适应证及禁忌证，严格按照操作流程进行，尽可能减少或规避并发症。

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