澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——自然流产

1 病例简介：想到她可能要流产

29岁的Cheryl来时脸上带着微笑。她的月经周期延迟了1周，她想证实自己怀孕了。年初她结的婚并且很渴望开始建立一个家庭。她和丈夫在家里做了尿妊娠化验，结果呈阳性，两人都非常高兴。3周后她回来了，看上去很焦虑。阴道少量出血让她担心要流产。查体体征不明显，脉搏、血压正常。阴道检查后穹窿可见少量陈旧血，宫颈口闭合无触痛，子宫球样增大，附件区未扪及包块。

2 问题及解答

通常孕妇和其伴侣直到怀孕12～14周才会犹豫地向家人和朋友宣布怀孕了。这是有原因的，因为临床中12%～16%的妊娠以流产告终。实际流产发生率甚至可能更高，因为还有在许多确诊怀孕之前就已经发生的流产。许多患者在没有意识到自己怀孕之前就已经发生流产了(误认为月经量过多或周期延迟)，常见的是妊娠早期出血。对于家庭医生而言，这种令人压抑的咨询往往发生在刚刚证实怀孕并且制订完产前检查计划的喜悦之后。患者常表现为不同程度的腹痛或出血。全科医生要做到：

·确保孕妇不是异位妊娠或有出血的危险；

·明确诊断；

·对胚胎存活情况和目前治疗给出意见；

·了解患者的心理和生理需求。

2.1 早期流产的主要症状是什么？ 在妊娠最初的几周内患者经常因为出血来见全科医生，第9～10周出血最常见，除非宫颈口开了否则疼痛并不明显。应用超声检查使医生很容易治疗流产。四分之一的孕妇在怀孕最初的几周里有点状出血或明显出血，其中50%会因此流产。

2.2 全科医生应该做什么？ 首先需要询问病史，妊娠早期出血妇女就诊时需要询问的病史主要有：

·末次月经的日期；

·妊娠史；

·出血时间；

·出血量(也就是用了多少卫生垫或卫生条？湿透了还是少量？)；

·出血的颜色(新鲜的还是暗红色的？)；

·有血块吗？

·有妊娠样组织排出吗？

·出血时有腹痛吗？

然后需要进行查体。首先是要观察患者重要的生命体征。体温异常可能提示败血症，而脉搏加速、强迫体位或直立性低血压这些都表明出血量很多，需要紧急抢救。

妊娠早期出血的主要临床表现包括强迫体位、腹部压痛和(或)肌紧张。一旦有这些表现，全科医生应该检查腹部，在两侧髂窝处寻找压痛和肌紧张的位置，这可能是异位妊娠破裂的标志。然后开始检查盆腔。在准确放置窥器后，可能见到阴道有血，擦去血和分泌物仔细检查宫颈并行指诊，因为宫颈形态很可能就是诊断的关键。在孕早期孕妇宫颈口闭合预示着先兆流产或完全流产(也就是妊娠组织已经排出，流产过程结束)。宫颈口开预示难免流产或不全流产。

当患者孕早期出血时，全科医生应该评估生命体征，做一下尿妊娩试验(除非已经确定怀孕了)，通过末次月经计算孕周，腹部触诊，打开窥器并做双合诊检查。

少数患者表现为孕早期出血很多伴有(或)严重腹痛。这可能是因为妊娠组织堵塞在宫颈口，清宫后出血和疼痛就会减轻。有时候在难免流产的病例中通过扩张的宫颈口还可以看见鼓出来的胎膜。

如果患者一般情况平稳通常要先做阴道超声。超声有助于对患者的治疗。首先，明确是宫内妊娠还是异位妊娠。第二，如果是宫内妊娠，超声医生可以明确胎儿是否存活，是否还有妊娠组织残留在宫腔内。有时很难确定宫腔内容物到底是什么或者怀疑是异位妊娠。成功诊断依赖于孕龄和超声医生的技术。孕早期如果能看见胎儿心跳，那么流产的几率降低到5.5%。

常规孕早期行B超检查有助于诊断不完全流产、萎亡孕卵或稽留流产，这些情况的自然结局可能是完全流产，经超声检查证实后则可避免不必要的干预。

提前告诉患者要做阴道超声检查，问她是否希望看见屏幕。如果这次妊娠不是计划中的，无论出于何种考虑她都要流产，你需要建议超声医生把屏幕位置移出患者视线。

2.3 早期流产的病因是什么？ 明确告诉孕早期流产的患者“妊娠已经停止了”和“这是淘汰问题胎儿的自然过程”。以往观点认为自然流产的胎儿50%存在染色体异常，这个数字很可能被低估了。

流产的主要原因是胎儿染色体异常。自然流产中染色体异常占大部分(95%)。约60%是三体，16-三体最常见，20%是45 X(Turner综合征)。有趣的是，大约99%的45 X胎儿可自然排出。其他多倍体占15%，特别是三倍体。这些异常染色体胎儿父母的染色体通常是正常的，所以不必要做父母的核型分析。

2.4 全科医生如何帮助解决自然流产带来的心理影响？ 计划内妊娠，甚至是计划外妊娠想继续妊娠时，早孕期发生流产对女性打击很大。所有的期待、计划和希望都破灭了，患者确实会表现为情绪激动。患者和她的伴侣常常把流产归咎于某一方面做得不好，目前的治疗并不能够为她们提供足够帮助，所以流产之后进行随访十分重要，以免她们因此变得抑郁起来，给她们提供机会谈论这次经历以及流产给她们生活、相互关系造成的影响。

全科医生在自发性流产后心理治疗中的作用有：

·告诉患者并不是由于自身过错而导致流产；

·告知患者流产很常见；

·理解患者和她的伴侣在流产后的悲伤情绪；

·对未来生育提供正确建议以及告知什么时候可以再次尝试怀孕。

帮助患者和她的伴侣面对这些困难时，应该使用合适的语言，避免使用让人更加抑郁的词语,例如“流产”要好于“堕胎”。

2.5 所有自然流产的患者都需要刮宫吗？ 孕早期自然流产80%以上的患者会在2～6周内排干净宫内妊娠组织，并发症也不会比手术干预多。然而最近50年来，早期流产患者进行清宫术治疗很常见，除了麻醉意外，清宫术并没有什么风险。近期并发症包括感染、出血、宫颈损伤和子宫穿孔，远期并发症有Asherman综合征(子宫内膜损伤后黏连使得宫腔容积不同程度的缩小)。

如果做超声不方便，从临床很难及时判断自发性流产是否已经完全流干净了。行清宫术比较合理，因为越及时清除宫内妊娠组织，出血和感染的风险性越小。不过，现代循证医学质疑早期流产常规行清宫术，建议采用其他两种方式：期待治疗或者药物治疗如米索前列醇。

期待治疗和药物治疗对部分自发性流产的患者更具有吸引力，避免麻醉和手术，认为是接近自然的方式。两种方法的成功率都很高(期待治疗86%，药物治疗100%)，但是胎停育和假性妊娠的期待治疗容易失败。

80%～90%的孕早期不完全流产和65%～75%的稽留流产以及假性妊娠(表现点滴状出血和超声提示胎儿停止发育)在2～6周内期待治疗可以获得成功并且不会发生并发症。患者接受期待治疗的另一个原因是可以在门诊观察。

药物治疗包括使用米索前列醇，口服或阴道上药。药物治疗患者出血比较多(可持续3周的出血)，疼痛程度小于手术(手术治疗会有更多的损伤和感染等并发症)。

自然流产的患者生命体征不平稳、出血不止或者有感染迹象时应该考虑清宫术。

自然流产患者明显倾向于期待治疗，但医生的建议是影响他们决策的主要因素之一。因而全科医生应给早期不完全流产患者提供所有治疗建议，同时应考虑到每个患者的具体情况。这一点尤其重要，因为患者的选择和其今后健康的生活质量相关。

2.6 抗D抗体作用如何？ 对于RH阴性的异位妊娠和流产患者，无论孕周大小或选择哪种清宫方法都应使用抗D抗体避免产生抗体。RH阴性没有产生抗D抗体的患者注射抗D免疫球蛋白250 U可得到免疫防护，适用于在妊娠12周及12周以内的下列情况：流产，终止妊娠，异位妊娠，绒毛取样。

尚没有充分证据支持妊娠12周之前出血使用抗D免疫球蛋白，但是需要刮宫时应该使用抗D免疫球蛋白。如果流产或终止妊娠发生在妊娠12周之后，应使用625 U(125 μg)抗D免疫球蛋白。

通常在致敏事件发生72 h内尽快使用抗D免疫球蛋白，可使免疫预防成功。如果72 h内没有使用抗D免疫球蛋白，在9～10 d内使用仍可能有一定疗效。

2.7 如何做才能够阻止流产的发生？ 曾经有人建议使用维生素、卧床休息和孕激素预防流产。但是，最新的统计分析并不支持这些方法。在孕前或孕早期，补充单一或复合的维生素，并没有阻止流产和死产的发生。而且，补充维生素虽能减少妊娠期高血压的发生，却易于发生多胎妊娠。目前无有效证据说明卧床休息能够阻止在妊娠前半阶段，且胎儿存活但有阴道出血的妊娠发生流产。没有证据支持妊娠早期至中孕期常规使用孕激素能预防流产发生。但是有些研究表明对有复发性流产史的患者有益处。

2.8 哪些流产患者需要专家干预呢？ 有复发性流产史(>3次)妇女需要调查。为了增加足月妊娠成功的机会，患者最好到医院进一步诊治。另外一些晚期流产的患者可能因为宫颈功能不全，需要在孕前接受指导。过去高级别的宫颈不典型增生就要治疗，如今这可能有争议。

要点总结：

·15%～20%的妊娠会发生早期流产；

·妊娠第9～12周阴道出血比较常见；

·阴道超声能够明确诊断宫内妊娠或异位妊娠，如果是宫内妊娠，可判断是否是活胎；

·自然流产最常见的原因是染色体异常；

·全科医生应该认识到自发性流产会给患者带来情绪影响；

·自然流产的患者可以有多种治疗方案；

·严重出血或感染时应该手术治疗；

·使用维生素、孕激素以及卧床休息不能阻止流产的发生。

本文链接：与早期妊娠出血有关的名词解释

假性妊娠：孕囊大于18 mm没有胚胎组织(卵黄囊或胎芽)，这个名词替代了过去更不准确的“空孕囊”。

异位妊娠：子宫外的妊娠，最常见的是输卵管妊娠，但也可能发生在阔韧带、卵巢、宫颈或腹腔的其他位置。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，甚至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。

胎停育：胎芽大于5 mm没有胎心，这个名词替代了稽留流产。胎停育是指胚胎发育到一个阶段发生了死亡而停止继续发育。如果发生胚胎停育，孕妇的妊娠反应会逐步消失。首先是不再有恶心、呕吐等早孕反应，乳房发胀的感觉也会随之减弱；然后阴道会有出血，常为暗红色血性白带；最后还可能出现下腹疼痛，排出胚胎。

复发性流产：连续两次以上的流产；“习惯性流产”也在使用，但不够准确。

自然流产：孕20周内的妊娠自然丢失。

完全流产：妊娠组织完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查见宫颈口己关闭，子宫接近正常大小。

不完全流产：部分妊娠组织排出，尚有部分残留于宫腔内。由于宫腔内残留部分妊娠组织，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查见宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见妊娠组织堵塞于宫颈口或部分妊娠组织已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。

难免流产：宫颈口扩张出血；表明妊娠组织将不可避免地排出。由先兆流产发展而来，此时阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查见宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。此时宫缩逐渐加剧，继续进展妊娠组织可能部分或完全排出，发展为不完全或完全流产。

感染性流产：不完全流产，伴有子宫内膜、宫旁组织、附件或腹膜的上行性感染。

先兆流产：孕20周内出血，可见胎芽胎心，宫颈口闭合。