安徽省合肥市社区慢病防控服务实施现状研究

蔡广菊，孙幸幸，何婷婷，张 露，洪 倩

慢性非传染性疾病(慢病)对我国公共健康已构成重大威胁，慢病防控成为我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构(community health service institutions,CHSI)的重要职能之一。实践表明，社区综合干预是有效防控慢病的最佳手段，在我国开展以社区为基础的慢病综合防治已成为共识[1-3]。安徽省自1997年起就将慢病防控纳入社区卫生服务总体规划，作为贯穿其“六位一体”功能的重要内容，但十几年来社区慢病防控服务的发展和现状如何，所知甚少。尤其作为全省的政治、经济和文化中心，合肥市社区慢病防控工作开展较早，卫生工作在全省也具有引领作用，摸清该市社区慢病防控服务实施现状，对于总结经验、发现问题、推进和规范社区慢病防控工作都具有重要意义。本研究针对合肥市CHSI的慢病防控服务实施现状进行了调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以合肥市辖区内CHSI为调查对象。资料来源于2011年“安徽省公共卫生体系慢病防控能力建设现状调查”，该项目研究对象包括慢病防控机构(含CHSI)和防控人员两部分，针对前者的调查内容主要是慢病防控工作开展的基本条件(人财物等)和工作进展，本研究分析的全部数据都来自于该项目所建立的数据库。

1.2 调查方法 2011年“安徽省公共卫生体系慢病防控能力建设现状调查”的设计方案，即采用横断面研究方法，于2011年3—6月以合肥市作为研究现场，在该市辖区内依据行政区划(瑶海区、包河区、庐阳区、蜀山区、新站区、经济开发区、高新区和肥西、长丰、肥东3县)对CHSI进行分层抽样，共抽查159家(覆盖当时已正常开展工作CHSI的80.0%)，用自拟问卷对慢病防控相关管理人员进行调查并结合现场观察、检查/核查工作档案的方式，摸底调查CHSI慢病防控服务相关科室、人员配备和慢病防控服务项目实施覆盖情况，其中项目实施状况为定性调查(做或未做)。现场收回有效问卷150份：社区卫生服务中心(community health service center,CHSC) 40份，社区卫生服务站(community health service station,CHSS)110份。

1.3 统计学方法 采用Epidata 3.1软件进行数据双录入，运用SPSS 17.0统计软件进行描述性统计分析。其中，高血压(糖尿病)登记/管理率=登记/管理的高血压(糖尿病)患者数/年内社区高血压(糖尿病)患者数×100%；高血压(糖尿病)规范化管理率=规范化管理的高血压(糖尿病)患者数/年内管理高血压(糖尿病)患者数×100%；管理人群血压(血糖)控制率=1年3/4时间血压(血糖)控制正常的人数/已管理的高血压(糖尿病)人数×100%。

2 结果

2.1 社区慢病防控服务组织与管理情况 150家CHSI中，76家(50.7%)设有慢病防控专用场所；26家(17.3%)设立了慢病科，其余124家CHSI(82.7%)慢病防控工作由全科门诊、公共卫生科或预防保健科负责；141家(94.0%)配有慢病防控总负责人；108家(72.0%)配备了专职管理人员；129家(86.0%)制定了防控规划并开展了社区动员(见表1)。

表1 合肥市CHSI慢病防控组织与管理情况〔n(%)〕

Table1 The chronic disease prevention and control institution and management status of CHSI in Hefei

CHSCCHSS合计设专用场所25(625)51(464)76(507)设慢病科14(350)12(109)26(173)制有防治规划36(900)93(845)129(860)设总负责人39(975)102(927)141(940)设专职管理人员35(875)73(664)108(720)开展社区动员36(900)93(845)129(860)

注：CHSI=社区卫生服务机构，CHSC=社区卫生服务中心，CHSS=社区卫生服务站

2.2 社区慢病防控服务实施覆盖情况

2.2.1 服务项目的覆盖率 社区干预为86.0%；慢病监测为80.7%；高危筛查为77.3%；流行病学调查为68.7%；死因监测为48.7%；建立监测信息系统为48.0%；开展效果评价为33.3%(见表2)。

2.2.2 健康档案的建立与利用 在已有服务人口数统计的144家CHSI中，有142家(39家CHSC和103家CHSS)建立了健康档案，总覆盖率为98.6%，但居民建档率低(CHSC和CHSS分别仅为17.6%和42.1%)。142家(100.0%)CHSI都建立了纸质档案，有99家(69.7%)对纸质档案进行了分析；91家(64.1%)建立了电子档案，仅53家(58.2%)对电子档案进行了分析；75家(52.8%)建有档案基础信息系统(见表3)。

2.2.3 慢病登记/管理 97%以上 CHSI启动了高血压和糖尿病的登记/管理；对恶性肿瘤和脑卒中进行登记/管理的CHSI>75%；对已登记的高血压和糖尿病患者规范化管理率>90%，管理人群血压和血糖控制率均高于60%(见表4)。

然而，目前安徽≥18岁成人高血压患病率达25.4%，糖尿病患病率为3.2%，恶性肿瘤年均发病率为145.36/10万[4]，依据全省2012年≤14岁和15～19岁人口比例(分别为18.35%和6.58%[5])推算，≥18岁人口比例应>76.0%，结合表3、4数据保守估计，平均每CHSC所属社区应有≥18岁人口24 721人(32527×76.0%)，有高血压患者数：6 280人(24 721×25.4%)〔登记率仅7.6%(477/6 280)〕，糖尿病患者数：792人(24 721×3.2%)〔登记率19.2%(152/792)〕，恶性肿瘤患者数：36人(24 721×145.36/10万)〔登记率38.9%(14/36)〕；平均每CHSS所属社区应有≥18岁人口4 726人(6 218×76.0%)，高血压患者数：1 201人(4 726×25.4%)〔登记率10.0%(120/1 201)〕；糖尿病患者数：152人(4 726×3.2%)〔登记率24.3%(37/152)〕；恶性肿瘤患者数：7人(4 726×145.36/10万)〔登记率57.1%(4/7)〕。而由于合肥老龄化程度相对较高，社区现患慢病人数应该还不只这些[6]，可见该市CHSI对常见慢病患者的实际登记和管理率还处于较低水平。

表2 合肥市CHSI慢病防控服务项目实施覆盖情况〔n(%)〕

Table2 The implementation and coverage status of chronic disease prevention and control service items of CHSI in Hefei

CHSCCHSS合计流行病学调查30(750)73(664)103(687) 高血压28(933)73(1000)101(981) 糖尿病27(900)69(945)96(932) 恶性肿瘤17(567)59(808)76(738) COPD2 (67)1 (14)3 (29)慢病监测31(775)90(818)121(807) 监测方式31(775)90(818)121(807) 健康建档31(1000)87(967)118(975) 医院报告19(613)34(378)53(438) 基线调研14(452)38(422)52(430) 监测病种31(775)90(818)121(807) 高血压29(935)90(1000)119(983) 糖尿病30(968)90(1000)120(992) 恶性肿瘤22(710)70(778)92(760) COPD3 (97)1 (11)4 (33) 脑卒中01 (11)1 (08) 精神疾病04 (44)4 (33)死因监测29(725)44(400)73(487)监测信息系统21(525)51(464)72(480)高危筛查30(750)86(782)116(773) 高血压30(1000)86(1000)116(1000) 糖尿病28(933)85(988)113(974) 恶性肿瘤17(567)69(802)86(741) COPD1 (33)01 (09)社区干预35(875)94(855)129(860) 高血压35(1000)93(989)128(992) 糖尿病35(1000)93(989)128(992) 恶性肿瘤24(686)75(798)99(767) COPD1 (29)1 (11)2 (16) 脑卒中1 (29)01 (08) 精神疾病1 (29)2 (18)3 (23)效果评价14(350)36(327)50(333)

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

表3 合肥市CHSI居民健康档案建立情况

注：-为无

表4 合肥市CHSI常见慢病登记和管理情况

Table4 The registration and management status of common chronic disease of CHSI in Hefei

登记和管理相关指标CHSCCHSS合计高血压 登记的机构〔n(%)〕38(950)109(991)147(980) 管理的机构〔n(%)〕38(950)108(982)146(973) 登记的人数〔M(QR)〕477(427)120(105)- 管理的人数〔M(QR)〕366(343)108(98)- 规范化管理情况〔n(%)〕352(962)103(954)- 管理人群血压控制情况〔n(%)〕224(612)87(806)-糖尿病 登记的机构〔n(%)〕39(975)108(982)147(980) 管理的机构〔n(%)〕39(975)107(973)146(973) 登记的人数〔M(QR)〕152(114)37(35)- 管理的人数〔M(QR)〕139(106)35(34)- 规范化管理情况〔n(%)〕127(914)32(914)- 管理人群血糖控制情况〔n(%)〕85(612)27(771)-恶性肿瘤 登记的机构〔n(%)〕30(750)96(873)126(840) 管理的机构〔n(%)〕28(700)87(791)115(767) 登记的人数〔M(QR)〕14(20)4(6)- 管理的人数〔M(QR)〕14(17)4(5)-脑卒中 登记的机构〔n(%)〕26(650)95(864)121(807) 管理的机构〔n(%)〕26(650)90(818)116(773) 登记的人数〔M(QR)〕18(22)5(6)- 管理的人数〔M(QR)〕17(20)4(6)-

注：-为无

3 讨论

3.1 慢病防控现状与问题 在《全国慢病预防控制工作规范(试行)》(《规范》)出台前，该市以新医改中实施国家基本公共卫生服务项目为契机，紧密结合《国家基本公共卫生服s务规范(2009年版)》及其他慢病相关规范和指南，并参照《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案(试行)》(《方案》)，积极推行以社区卫生服务为载体的慢病防控策略，社区慢病防控工作在部门设置、资金投入、人员培训、居民建档、社区干预等方面取得了一定的进展。本次调查全市CHSI的慢病防控工作发现：组织与管理均得到加强，有明确分担科室和管理人员，有防治规划和社区动员；建档覆盖率达98.6%，高血压和糖尿病登记/管理覆盖率在97%以上，恶性肿瘤和脑卒中登记/管理覆盖率超过75%。在防控服务实施项目方面，90%以上CHSI有针对高血压和糖尿病的流行病学调查、高危筛查、监测和干预，70%以上CHSI针对恶性肿瘤开展了这些工作。

同时，调查时也清晰地看到，目前该市社区慢病综合防控尚处于启动状态，远未达到系统和规范：首先，针对社区人群慢病及其危险因素和社区资源的社会学、流行病学和管理学的基线调研不够，社区诊断不足，社区慢病防控缺乏科学合理的系统框架。《方案》中指出：社区应基于社区诊断制定慢病综合防治规划，否则即便制定有慢病防治规划并开展社区动员，也难以体现其科学性和合理性。其次，慢病监测主要限于发病和患病登记，针对危险因素的监测较少，CHSI死因监测覆盖率较低。第三，已实施的项目涉及病种有限，主要是高血压、糖尿病和恶性肿瘤，慢性阻塞性肺疾病(COPD)和精神疾病等较少受到关注；慢病的发/患病登记/管理也主要针对这三类慢病。第四，居民建档率平均不及30%，低于同期全国城市建档率(37.6%)[7]，且仍以纸质档案为主，仅64.1%的CHSI实现电子化，52.8%的CHSI建有档案基础信息系统，但基本未使用，档案的分析利用不够，“死档”现象普遍存在。

3.2 慢病防控形势、瓶颈与对策 安徽省近年来慢病患病呈快速上升势头，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和COPD分别位居死因的前四位[4]，不仅如此，成年居民慢病行为危险因素流行率较高，男性现在吸烟率和缺乏体育运动率分别高达62.7%和83.7%[8]，这预示着未来若干年伴随着社会经济的发展、人口城镇化和老龄化的进程，慢病患病水平还将呈增长趋势，防控需求会不断增加。合肥作为全省政治经济和文化中心的省会城市，人口老龄化程度高于全省平均水平，慢病死亡人数占总死亡人数的80%以上[9]，防控形势甚为严峻。

但是，薄弱的网底[2]正成为严重制约合肥慢病防控工作发展的瓶颈，尤其是作为慢病防控前哨的CHSI，其财力和人力资源还远不能满足防控需求。相关调查显示：合肥社区慢病防控经费投入明显不足[10]，不及2004年全国慢病社区综合防治示范点水平[11]；CHSI基础设施建设薄弱[10]；防控人员数量不足、兼职过多[12]，再加上重治轻防的专业结构、低学历/职称以及普遍较短的慢病防控工作年限(77.0%≤5年)，致使现有队伍对慢病防与治的理论知识和实践水平兼有欠缺[12]，直接影响了社区慢病防控工作执行能力。本次调查发现该市社区慢病防控服务水平距离现行《规范》等文件规定和示范区达标要求(如高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60.0%等)[12]存有较大提升空间。

目前，为切实加强慢病防控工作，合肥根据卫计委有关部署，结合建立文明/卫生城市，正积极推进慢病综合防控示范区创建工作[13]，以促成有利于慢病防控的社会氛围，但无论如何，筑牢慢病防控的前哨和网底应是重中之重，政府有关部门必须在政策层面上予CHSI以倾斜，逐步增加其慢病防控经费补偿、加强其基础设施和人员建设，着实提高其防控能力；在技术层面上，由于工作处于起步阶段，尤其要强调和坚持CHSI慢病防控工作的科学化和规范化管理，即遵照“社区动员、全面建档、社区诊断、制定规划、高危筛查、监测报告、系统管理、健康干预”的工作模式[2,14]，逐步建立并完善慢病干预和管理的制度以及监测和评价的机制。

志谢：本调研得到安徽省和合肥市卫生行政主管部门的支持，在此表示衷心感谢!

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6 合肥新闻网.合肥市人口老龄化现象日趋加剧[EB/OL].(2012-10-22)[2014-10-17].http://www.ah.xinhuanet.com/2012-10/22/c_113445380.htm.

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11 白雅敏,周敏茹,陈波,等.全国慢病社区综合防治示范点基本情况调查[J].中国慢病预防与控制,2007,15(1):2-6.

12 洪倩,何婷婷,李贤相,等.皖中公共卫生体系慢病防控人力资源现状分析[J].中华疾病控制杂志,2013,17(10):886-890.

13 合肥市卫生局.合肥市卫生系统创建全国文明城市(卫生城市)工作实施方案[EB/OL].(2012-06-21)[2014-01-23].http://www.hefei.gov.cn/n1105/n32798/n277198/n277985/24455457.html.

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