探讨Vereckei新流程四步法对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断价值

牛向东 郑金赟

（郑州大学第五附属医院心电图室，河南 郑州 450052）

探讨Vereckei新流程四步法对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断价值

牛向东 郑金赟

（郑州大学第五附属医院心电图室，河南 郑州 450052）

目的探讨Vereckei新流程四步法对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断价值。方法回顾性的对已确诊的112例宽QRS波群心动过速患者，用Vereckei新流程四步法分析诊断，对两种诊断结果对照分析。结果Vereckei新流程四步法对室速诊断的准确率94.74%、敏感度96.85%、特异度98.68%。结论Vereckei新流程四步法是宽QRS波群心动过速鉴别诊断一项可靠指标。

Vereckei新流程四步法；宽QRS波群心动过速；鉴别诊断

宽QRS波群心动过速（WCT）是指心室率＞100次/分、QRS波时限≥0.12 s，心室率可略有不齐的心动过速。WTC可能是室上性心动过速伴功能性束支传导阻滞或心室内差异性传导，亦可能是房室折返性心动过速，但最常见的是室性心动过速。宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一直是心电学的一个难点，因二者治疗方案和预后截然不同，所以正确鉴别具有非常重要的意义。继Brugada四步流程诊断法后，2008年Vereckei在其2007年诊断流程的基础上，提出单导aVR鉴别诊断宽QRS波心动过速4步新流程[1]：①QRS波群起始为R波时诊断为室速，否则进入第2步；②QRS波起始为r波或q波的时限＞40 ms为室速，否则进入第3步；③以QS波为主波时起始部分有顿挫为室速，否则近入第4步；④QRS波的Vi/Vt≤1为室速，Vi/Vt值＞1为室上速。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2006年7月至2011年7月经临床及心电图综合分析已确诊的WTC病例。包括原发性高血压21例、冠心病50例、风湿性心脏病14例、肺心病6例、扩张型心肌病3例、病毒性心肌炎8例，预激综合征3例、无明显器质性心脏病者7例。其中男性79例，女性33例，年龄14～8l岁，平均54岁。

1.2 方法

所有心电图均采用北京福田FX-4110心电图机进行12导联同步描记。均取患者发作时的第一份心电图，选aVR导联观察测量，按Vereckei新流程四步法做鉴别诊断分析，所得结论与临床已确诊的结果相对照。最后统计分析得出结论。

2 结 果

2.1 临床确诊结论

室性心动过速71例，占63.94%。室上性心动过速41例，占36.60%，其中室上性心动过速伴完全性右束支阻滞13例，室上性心动过速伴完全性左束支传导阻滞11例，室上性心动过速伴心室内差异性传导15例，逆向性房室折返性心动过速3例。

2.2 按Vereckei新流程四步法诊断

112例患者中，室上性心动过速38例，占33.92%，室性心动过速74例（其中3例为逆向性房室折返性心动过速），占66.08%。与上述临床结果对照，经统计学处理（P＞0.05）二者无差异。Vereckei新流程四步法诊断室速的符合率95.94%。由于Vereckei新流程四步法针对的是WCT是室性与室上性的鉴别诊断，所以对定为室上速的病例未再用该流程进一步鉴别分类。112例患者中有28例AVR呈R型，全部为室速，准确率100%，特异度100%，敏感度39.43%；r或q时限≥40 ms 14例，有13例是室速，敏感度18.30%，准确率92.85%，特异度98.30%；以QS波为主波时起始部分有顿挫21例，有20例是室速，敏感度28.16%，准确率95.23%，特异度98.07%；QRS波的Vi/Vt≤1有11例，诊断为室速的10例，敏感度14.08%，准确率90.9%，特异度98.38%。

3 讨 论

Vereckei新流程四步法鉴别WTC基本理念：①QRS波起始R波时判断为室速。心室按正常顺序除极时主体向量指向左下方（心电轴0°～+90°），aVR导联的QRS波群多形成QS、Qr型，少数可形成rS型，一般不会形成初始R波。因此室上性激动的WTC，aVR导联一般不可能出现起始R波，据此可作为判断室上速和室速依据。当QRS波起始为R波时，说明心室起始及绝大部分的除极向量指向右上方，面对探查电极才形成R波，且此时额面电轴将有50%以上机会出现无人区电轴，而无人区电轴对室速的诊断又有极强的阳性指标[2]。②QRS波起始为r或q波，时限＞40 ms诊断为室速。由于心室按正常顺序除极时，起源于心室任何部位的激动，其心室的除极顺序都不可能与沿希—浦系统下传的室上性激动的心室除极顺序相同[3]。aVR导联起始除极向量是背向探查电极是不能形成起始正向波的，仅在伴下壁心肌梗死或少数正常变异时才会形成起始r波。室上性WTC时，虽然QRS波时限亦增宽，但起始除极向量r或q波时限仍＜40 ms。否则，说明该心室的起始除极缓慢（是从心室细胞开始除极），从而形成宽而矮的r或q波。这与室上速启动特殊传导系统并快速传导除极截然相反。室上性WTC时QRS波增宽是因其起始除极速率快，而中间或终末除极缓慢而形成。③QS波起始部位有顿挫诊断为室速：机制与上述相似，亦是由于二者传导途径不同而导致的除极速度及特点不同形成。具体的讲室性（常起源于右室、左室下壁或间隔基底部）或室上性WTC均可形成QS型，一般情况下，室上性激动先在希氏束及希普系统中快速传导，之后到达心室肌细胞缓慢除极，导致中间或最后的心室肌细胞除极缓慢，造成QRS波群终末或中部增宽。而室速的心室除极顺序与上述相反，即起始是心室肌细胞的缓慢除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希普系统。正是由于这种起始除极在心室肌细胞的缓慢进行及缓慢传导形成了QRS波上起始部位顿挫及增宽[1-3]。④Vi/Vt≤1诊断为室速，否则为室上速。进行此流程应先精确测量Vi（QRS起始40 ms的激动速率，即此处的电压绝对值之和）和Vt（QRS终末40 ms的激动速率）的值，再比较二者大小，即Vi≤Vt诊断为室速，Vi＞Vt诊断为室上速。由于室速时心室除极始于心室肌细胞除极缓慢（Vi值低），经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希普系统快速除极（Vt值高）。结果形成心室除极前40 ms Vi/Vt≤1，判断为室速。而室上速时恰恰相反，心室除极先启动快速传导系统，除极先快后慢使Vi值高，Vt值低，Vi/Vt＞1而诊断室上速。本文按Vereckei新流程四步法对112例WTC进行鉴别诊断，结果与临床诊断符合率较高，略高于文献报道[1]（可能是所取样本的差异）。但在预激性心动过速患者中，和以往其他鉴别诊断流程一样出现盲区。预激性心动过速是指房室结逆传的房室折返性心动过速，因为从某种意义上说其心室激动的模式与真正的室速几乎无差别。

有文献建议对诊断为室速的患者应与室上速伴旁路前传性心动过速进行如下鉴别：①V4～6导联有明显的负向QRS波；②V2～6导联中一个或多个导联QRS呈QS形；③室房分离。具有以上任一条件者支持室速，否则支持室上速伴旁路前传。然而，有文献报道[1]预激性心动过速在WTC中发生率仅占5%左右。因此，对Vereckei新流程四步法在WTC的鉴别诊断中的价值影响不大。

宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一直是临床心电学的一个热点，且方法多样：Brugada四步流程法、心室融合波或心室夺获、ORS波时限、频率及形态等，其中特异性，准确率较高、敏感性较强的是Brugada四步流程法。然而，其与Vereckei新流程四步法相比，后者具有更好的准确率、敏感度和特异度，而且在应用过程中显示了比前者更简便易行的特点，有利于临床医师掌握。Vereckei新流程四步法易于推广，省时更适合于急诊应用，是宽QRS波群心动过速鉴别诊断一项重要指标。

[1] 郭继鸿.宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程[J].临床心电图杂志,2009,12(6):457.

[2] 郭继鸿.无人区心电轴[J].临床心电图杂志,2003,12(2):111.

[3] 楚英杰.鉴别宽QRS波心动过速的几点经验[J].临床心电学杂志,2009,18(4):312-313.

R441.4

B

1671-8194（2014）14-0200-02