RonT型室早诱发QT间期正常的多形性室速1例

诸 帆

(湖州市第一人民医院,浙江 湖州 313000)

极短联律间期伴QT间期正常的室速,如不及时处理,可导致反复发作的室颤而死亡。最近本院收治了1例RonT型室早诱发QT间期正常的多形性室速患者,报道如下。

1 病例介绍

患者,女,58岁,因“头晕半天,晕厥一次”来院,入急诊时频繁恶心呕吐,无意识不清,无胸痛,无腹痛腹泻,无四肢活动障碍。当时心率∶49～62次/min,偶发室早,半小时后心电图示心率70次/min,频发室早,RonT型室早,呈二联律,三联率,短阵室速。检查提示心肌标志物正常,血钾3.6mmol/L,收治入院,途中有恶心1次,监护提示出现有短阵室速,到达病房即出现室速,室颤(图1),意识不清。诊断考虑伴极短联律间期的尖端扭转型室速。立即予心脏按压,静脉推注胺碘酮150mg,电除颤1次,胺碘酮300mg静脉微泵维持,疗效欠佳,又连续发生室速室颤,电除颤多次,后予异丙肾上腺素0.5g静脉滴注,将心率提高到100次/min左右,并给予胺碘酮0.2g,3次/d,口服抗心律失常,复查血钾偏低3.34mmol/L,予补达秀片补钾,室速未再发作。1天后改静脉滴注氨茶碱提高心率,5天后胺碘酮改为0.5g,2次/d,口服,病情平稳。住院9天,患者转至上级医院。转院后1个月随访,胺碘酮已改0.1g,1次/d,口服,病情稳定未再发作。住院期间检查情况∶床边心包腔B超示,中等量心包腔积液,15mm；心电图∶心率65次/min,RonT型室早联律间期280ms,QT间期 400ms(图2),Holter∶窦性心动过缓,ST-T改变。胸片∶心肺膈未见异常,彩色多普勒超声心动图示左房24mm、左室42mm、室间隔厚8mm,左室射血分数70%,二尖瓣、主动脉瓣不增厚。

图1 患者意识不清,抽搐,心电监护提示多形性室速、室颤。

图2 频发RonT型室早,心电图示极短的联律间距(280ms),窦性心律QT间期正常(400ms)

2 讨 论

正常QT间期伴极短联律间期多形性室速是一种少见的特殊类型的室速[1_3],其心电图最具特征的是正常T、极短联律间期(常＜320ms)和RonT现象,当室早联律间期与QT间期之比＜1时易发生室速[4]。RonT现象室性早搏的发生,标志着心室肌不应期缩短,兴奋性增高,在T波顶峰前30ms及T波顶峰后40ms(历时70ms)内,心室肌的复极化过程正处于由绝对不应期向相对不应期的过度阶段,此期发生的室早易诱发室速或室颤,心肌缺血、损伤、坏死、电解质紊乱、药物中毒等发生的RonT现象室早易诱发室速或室颤。这种极短联律间期诱发的多形性室速、甚至室颤通常无器质性心脏病病理基础。本类型室速临床表现为晕厥、抽搐,心电图QRS波呈振幅及极性变化,与尖端扭转性室速相同,此类型室速临床较少见,容易误诊,应引起临床重视。对心电图提示多形性室速的诊治,作者的体会∶(1)首先应尽快获取病史、诱因以及心电图检查,查看QT间期,排除长QT综合征；(2)仔细观察心电图和心电监护,注意有无极短联律间期的室早或由其诱发多形性室速；(3)查血电解质、甲状腺功能,明确有无低钾或合并甲亢。如有明确低钾血症,应积极给予补钾；(4)观察心率,心率过慢后室早易落在心室易颤期,异丙肾上腺素提高心率后使窦性心动周期缩短,减少再次发作机率,可达龙抑制室早发生,均一延长心动周期复极；(5)完善检查,排除器质性心脏病,如心肌炎、心肌病、冠心病、内分泌系统疾病(甲减、甲亢)等可能。

本观察表明,当该类型室速发作时间较长,患者意识丧失、抽搐时,应立即电击复律。对无器质性心脏病的患者以维拉帕米为首选,无效时应换用胺碘酮、普罗帕酮。本型室速预后多不佳。为了有效预防猝死、改善预后,应在病情稳定后及早安装植入型心律转复除颤器。

[1]Belhassen B,Rotmensch H H,Lanlade S.Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapmil.BrHeart J,1981,46∶679

[2]Eenhardt A,Glaser E,Burguera M,et al.Short-coupled variant of torsade de pointes.A new electrocardiographic entity in thespecturm of idiopathic ventricular tachyarrhythmias.Circulation,1994,89∶206

[3]戚文航,龚兰生,石镭,等.伴极短联律间距的多形性室性心动过速.中华心血管病杂志,1994,22(3)∶192

[4]侯爱军.R on T型与 R on P型室性早搏.临床心电学杂志,2005,14(1)∶16