《辨证录》中的外科学术思想

徐冰理，张凯松，付小杰，王长璐，张治国

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《辨证录》成书于清·康熙二十六年(公元1687年)，全书共14卷126门，载证700余则，分别介绍内、外、妇、儿等各科疾病的证治，每一病症都详列病因、病状、立法、处方等项，辨证精细、施治灵活[1]。该书作者陈士铎为清代名医，大约生于明天启年间，卒于清康熙年间，学术上博采众长，融会百家，独树一帜。陈士铎有一部外科专著《洞天奥旨》[2]，虽然在内容和思想上要较《辨证录》外科卷丰富，但后者也有其自身的一定特色，故将《辨证录》外科卷中的主要外科学术思想总结和论述于下。

1 重视诊断与鉴别诊断

诊断和鉴别诊断在中医理论体系中占有重要的位置，它可使病证更加清晰，从而处方用药更加正确，治疗效果更加明确。陈士铎在其著作中多次提到一些病证的诊断和鉴别诊断方法以明晰辨证。如《辨证录·外科卷·背痈门》中记载：“然而痈疽等毒，必须辨其阴阳……阳症之形，必高突而肿起；阴症之形，必低平而陷下……阳症之收口，身必轻爽；阴症之收口，身必沉重。”又如《辨证录·外科卷·对口痈门》中指出：“阳疽必高突数寸，其色红肿发光，疼痛呼号；若阴痈则不然，色必黑黯，痛亦不甚，身体沉重……不知从何外觅头。”阳症和阴症的治法不同，在判断好阳症、阴症后方可采取不同的治法，大体上阳症于化毒之时轻佐补血补气之味，而阴症则需在多用化毒之品时重佐补气补血之味。正如陈士铎所述：“知是阳症，可少用金银花化毒之品，而轻佐之补血补气之味；知是阴症，可多用金银花化毒之品，而重佐之补气补血之味，自然阴变为阳而无陷滞之虞，阳不变阴而有生化之妙也。[3]”

陈士铎还提出了大肠痈和小肠痈的鉴别。如《辨证录·外科卷·小肠痈门》中记载：“人有腹痛口渴……然而肠中生痈不同，有大小肠之分，屈右足者大肠生痈，屈左足者小肠生痈也。今屈而不伸者，即在左足，是痈生于小肠而非生于大肠矣。”可见，鉴别明晰后对于疾病的治法和预后都有了一定的认识。此外，《辨证录·外科卷·疔疮门》中还记载了疔疮的辨别方法：“人有生疗疮者，一时疼痛非常，亦阳毒也，但初生时，人最难辨。世人以生黄豆病人嚼，不知辛生之味，便是疔疮，以此辨之不错。”

2 辨部位以明析因机治法

不同部位不同脏腑的外科疮疡有其自身的病因病机，因此也会有其不同的治法，而不是千篇一律。如肝痈陈士铎认为：“肝一恼怒，则肝叶张开，肝气即逆……怒气频伤，欲不郁结而成痈，乌可得乎。[4]”所以，肝痈多是由恼怒火盛而成，病机上多属肝火郁结，故治法上当“必平肝为主，而佐之泻火去毒之药。[4]”当然，忧郁亦可导致肝痈。“然而肝痈不止恼怒能生，而忧郁亦未尝不生痈也。惟因恼怒而得之者，其痛骤；因忧郁而得之者，其痛缓。[5]”故肝痈在治法上要考虑肝脏的生理病理特点，重视平肝疏肝。又如乳痈，陈士铎认为：“故乳痈之症，阳病也，不比他痈有阴有阳，所以无容分阴阳为治法，但当别先后为虚实耳。[6]”故乳痈多责于阳明胃火炽盛，治法上当以清化痰热之毒为主。再从经络脏腑上来看，《辨证录·外科卷·乳痈门》中指出：“夫乳属阳明，乳肿宜责之阳明胃经。而谓之肝病者，盖阳明胃土最畏肝木之克，肝气不舒，而胃气亦不舒矣。”所以，乳痈多与肝胃相关，治法上要考虑清阳明之火和解肝气之滞。再如肺痈，陈士铎指出：“夫肺为娇脏，药食之所不到者也，故治肺甚难……补其脾经之土，则土能生金也。平其肝经之木，则金不能克木矣。清其心经之火，则火不能刑金也。三经皆有益于肺，无损于金，则肺气得养，而后以消毒之品直解其肺中之邪，何难于不收乎。[7]”可见，对于肺痈，由于肺为娇脏、位于华盖、治肺甚难等原因，陈士铎常运用五行生克关系，从脾、肝、心三脏入手去治疗，而并非仅仅救火泻肺，说明其在治疗肺痈时充分考虑了该脏腑的特点。

3 常用金银花和人参

金银花属清热解毒药，《本草纲目》认为金银花能够治疗“一切风湿气，及诸肿毒，痈疽疥癣，杨梅计诸恶疮，散热解毒”。有数位学者均指出陈士铎治疗疮疡时喜用金银花[8，9]。究其原因，大概是陈士铎认为“金银花最能消火热之毒，而又不耗气血，故消火毒之药，必用金银花也”[10]。可见其既能祛邪又不伤正气，实为难得之良药。笔者查阅并统计《辨证录·外科卷》中的29门外科疾病后，发现《辨证录·外科卷》中共载方约67首，其中约有31个方剂中使用了金银花，使用的剂量为半斤(3方)、五两(2方)、四两(3方)、三两(9方)、二两(8方)、一两(5方)、三钱(1方)不等，可见在陈士铎的外科学术思想中，金银花是其外科中十分重要的中药，且剂量上一般会用至2～3两。陈士铎认为：“诚以金银花少用则力单，多用则力厚而功巨也。故疮疡一门，舍此味无第二品也。所以疮疡初起，必用金银花，可以止痛；疮疡溃脓，必用金银花，可以去眩……阴症收口，疮如刀割，必服金银花而皮痒矣，然此犹阴症而无大变也。[10]”所以金银花在阳症疮疡与阴症疮疡中均可应用，其深得其器重自是理所当然。

人参属温热药，而疮疡阳证多有火热之性，故人参只多运用于疮疡阴证，无论背痈、肺痈、大肠痈、脑疽、臀痈、乳痈、脚疽等。用作大补气血时还常配伍黄芪、当归等。陈士铎认为：“人参，味甘，气温、微寒，气味俱轻，可升可降，阳中有阴，无毒。乃补气之圣药，活人之灵苗也。能入五脏六腑，无经不到，非仅入脾、肺、心而不入肝、肾也。”在外科卷的67首方剂中，大约有31个方剂使用了人参，使用的剂量为半斤(1方)、四两(1方)、三两(1方)、二两(8方)、一两(11方)、五钱(3方)、三钱(4方)、二钱(1方)、一钱(1方)。由此看出，人参一两或二两为最常用的剂量，而且是陈士铎的常用药之一。《洞天奥旨·疮疡随症用药论》中指出：“若阴疡变症，惟有大用人参、芪、术，多加金银花、肉桂、附子之类，庶可定变于非常，万不可执阳症治法，以治阴变之疡也。”可见，人参能培补元气、补益五脏、祛阴返阳、转危为安、转败为功，运用得当自是非它药可比，确为疮疡良药。

4 疮疡宜禁恼怒色欲

在外科患者的调护原则方面，陈士铎多次强调疮疡患者应谨慎、戒忌恼怒和色欲。首先，恼怒和色欲可导致许多外科疾病。如恼怒与肝痈的发生有关：“肝一恼怒，则肝叶张开，肝气即逆。大怒之后，……无血养肝更易发怒。怒气频伤，欲不郁结而成痈，乌可得乎。[4]”此外，无名肿毒、囊痈、脑疽、腰疽、脚疽等的形成多与色欲有关。《辨证录·外科卷·无名肿毒门》中记载：“大约上中下之生无名肿毒者，多起于淫欲无度之人。又加之气恼忧郁……所以无名肿毒尽是阴症，而绝无阳症也。”说明淫欲无度又加之气恼忧郁者易患无名肿毒。又如囊痈，《辨证录·外科卷·囊痈门》中指出：“人有阴囊左右而生痈毒者……此等之痈，皆少年贪于酒色，或游花街而浪战……往往多生此痈。”可见，贪于酒色或房中术者常可招致痈疽等外科疾患。

其次，恼怒和色欲可使患者病情加重甚至死亡。《辨证录·外科卷·背痈门》中记载：“大凡疮痈之症，最忌色欲，次忌恼怒。犯恼怒，新肉有开裂之虞，犯色欲，新肉有流血之害。犯恼怒者，不过疾病。犯色欲者，多致死亡。”《洞天奥旨·卷四·疮疡调护论》亦指出：“其间诸忌之中，尤宜慎者，恼怒与色欲耳，然而犯恼怒者，不过疮口有疼痛天裂之虞，若一犯色欲，则瘀肉有冰冻之苦新肉有流水之害，然此犹阳症之疮疡也。苟是阴症，一犯色欲，多至暴亡……世人何苦贪片刻之欢愉，受长夜之疼痛乎。”可知，戒恼怒而断房帷是疮疡康复的必要条件，有的则需断色欲3月，否则常可因片刻的欢愉而招致人生的不幸。

5 小结

《辨证录·外科卷》载病29门，充分展示了陈士铎在外科领域的超凡辨证水平和卓越论治能力，从而与妇科卷、儿科卷等共同组成了一部较为完善的中医学传世著作，其中的某些学术思想还需要进一步地研究和探讨。外科卷中的部分方剂内容虽与其外科专著《洞天奥旨》中的相关部分有雷同之处，但也有些篇章弥补了《洞天奥旨》的不足，故在理论研究中不应忽略，而应综合起来融会贯通。

[1] 刘恩顺．陈士铎《辨证录》辨证论治特点浅析[J]．天津中医学院学报，2004，23(2)：66-67．

[2] 陈士铎．明清中医临证小丛书·洞天奥旨[M]．柳长华，刘更生，李光华，等，点校．北京：中国中医药出版社，2006：1-3．

[3] 陈士铎．明清中医临证小丛书·洞天奥旨[M]．柳长华，刘更生，李光华，等，点校．北京：中国中医药出版社，2006：19．

[4] 职延广,任仲传,侯美玉.陈士铎医学全集·辨证录[M]．北京：中医古籍出版社，1999：477．

[5] 职延广,任仲传,侯美玉.陈士铎医学全集·辨证录[M]．北京：中医古籍出版社，1999：478．

[6] 职延广,任仲传,侯美玉.陈士铎医学全集·辨证录[M]．北京：中医古籍出版社，1999：483．

[7] 职延广,任仲传,侯美玉.陈士铎医学全集·辨证录[M]．北京：中医古籍出版社，1999：476．

[8] 乔连厚，吕秀英，齐炳义，等．《洞天奥旨》论治疮疡特色浅析[J]．山西中医，1994，10(4)：54-55．

[9] 李志更，刘艳．《洞天奥旨》中的疮疡治疗思想[J]．辽宁中医药大学学报，2011，13(10)：171-172．

[10] 陈士铎．明清中医临证小丛书·洞天奥旨[M]．柳长华，刘更生，李光华，等，点校．北京：中国中医药出版社，2006：58．