三焦辨证源流考*

刘寨华,杜 松,李钰蛟,张华敏△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700; 2.中国中医科学院中医药信息研究所,北京 100700)

三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立，是温病辨证方法之一。追其理论渊源可以上溯到《内经》、《难经》。自此以后，历代医家每多发挥，对于三焦辨证的认识日趋完善。本文通过对三焦辨证这一重要概念的理论文献进行归纳整理考证，理其脉络，溯其源流，为中医辨证理论和温病的临床研究提供文献学依据。

1 春秋至秦汉时期

三焦辨证理论发源于《内经》、《难经》，但《内经》、《难经》对于三焦的论述多涉及脏腑功能。如《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。[1]”决是疏通之意；渎，水也，亦指沟渠，意指三焦是水液升降出入的通道。《难经·三十八难》曰：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉。[2]”指出三焦在生理方面为原气之别使，有主持诸气的功能。《内经》中亦有关于三焦病证的一些名称，如“三焦胀”、“三焦病”、“三焦约”、“三焦咳”等，但没有关于辨证用药的总结[3]。

汉代对三焦的论述主要见于《中藏经》和张仲景的《伤寒杂病论》。《中藏经》认为三焦为“人之三元之气”，并命名三焦为“上则曰三管，中则名霍乱，下则曰走哺”[4]，对后世有一定影响，但论述中缺少关于三焦临床辨证方面的应用。东汉·张仲景的《伤寒杂病论》将三焦辨证贯通于六经辨证之中，在阐述六经辨证体系的过程中，有多处体现三焦辨证分治的论述。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹满，小便自利者，下血乃愈。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》:“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。[5]”同时，张仲景在临证中也应用三焦辨证思想，并侧重于上、中、下三焦各自病理变化的阐发，作为临床辨证的依据之一。又将三焦辨证与病邪辨证相结合，论述三焦受邪后所出现的病证。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》有“热在上焦者，因咳为肺痿：热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”等说法，系统揭示了热邪侵犯上、中、下三焦后所见的病证[6]。张仲景明确提出了“上焦得通”、“理中焦”、“利在下焦”的三焦治疗思想，其对三焦的认识较《内经》要深刻得多，最早将《内经》三焦理论灵活运用于外感热病的辨证论治，对后世三焦辨证论治理论体系的形成发展与完善具有启迪意义。

2 晋隋唐时期

隋·巢元方《诸病源候论》认为，三焦即上焦、中焦、下焦，其病有寒热虚实之分，蕴含了三焦虚实寒热的辨证思想。《诸病源候论·三焦病候》论述道：“三焦气盛为有余，则胀气满于皮肤内，轻轻然而不牢，或小便涩，或大便难，是为三焦之实也，则宜泻之。三焦气不足，则寒气客之，病遗尿，或泄利，或胸满，或食不消，是三焦之气虚也，则宜补之。[7]”从不同的证候论三焦寒热不同及虚实不同之病理。

唐·孙思邈则在临证应用的基础上进行了总结，对三焦寒热辨证作了系统的理论论述。孙思邈在《备急干金要方》中明确了三焦的部位，并分别论述了三焦的概念及三焦胀、三焦病等证候表现，提出了三焦寒热虚实的治法与方剂，体现了三焦辨证的思想。《干金要方·卷第二十·三焦虚实第五》说：“夫上焦如雾……主手少阳心肺之病，若实则上绝于心，若虚则引起于肺也”；“中焦如沤……其气起于胃中脘……若虚则补于胃，实则泻于脾，调其中和其源，万不遗一也”；“下焦如渎……主肝肾病候也……所以热则泻于肝，寒则补于肾也”[8]。

唐·王焘《外台秘要》已将三焦作为判断病位、病势、病程演变规律乃至指导临证遣方用药的理论依据，其在“霍乱门”和“消渴门”中亦采用了三焦辨证方法，分别以“呕吐”、“呕吐泄泻”、“泄泻”三症作为霍乱病的上、中、下三焦辨证依据，以“口渴多饮”、“饥饿多食”、“小便频数”三症作为上、中、下三焦消渴证的定位辨证要点，对于“天行时气病”也运用了三焦辨证施治思路[9]。

3 宋金元时期

宋代论述三焦理论的著作较多，如陈言的《三因极一病证方论》[10]、张杲的《医说》、王怀隐的《太平圣惠方》及《圣济总录》等，但对于三焦辨证临床应用的总结则以《圣济总录》最为全面。其他医籍虽有论及，但大都有论无方或有方无论，失于简略。《圣济总录》因其总结三焦辨证之理法方药较之其他医籍更为全面，堪称宋代论述三焦辨证的代表作。《圣济总录》以三焦为纲辨治寒热虚实的思想，为后世三焦辨证理论体系的形成奠定了理论基础。《圣济总录》对三焦的运用不仅包含脏腑三焦，还包括部位三焦和辨证三焦，如论治三焦病中有三焦约、三焦咳、三焦胀、三焦有水气等皆以三焦为六腑之一而言。而在三焦分证中分上焦虚寒、热结，中焦虚寒、热结，下焦虚寒、热结时则是以三焦为部位三焦而言。至于在其他杂病的辨治过程中，如咳嗽、呕吐、水肿、霍乱等辨治时则是以三焦作为辨证三焦而用。但是在运用中“以三焦为纲，寒热虚实为目”则是其共性的基本原则，充分反映了宋代三焦辨证学说的主要特点[11]。

金元医家在宋代三焦辨证学说的影响下，各陈已见，对三焦辨证的运用各有特色。刘河间突出三焦辨治寒热中辨治热病一节，通过上、中、下三焦不同的病理，将热病病程大体划分为早、中、晚3期，使医家对于热病的证治有了系统的整体上的认识，这一观点在后世明清医家的进一步补充和完善下，形成了系统的温病三焦辨证学说。易水医家如李东垣、王好古、罗天益等人则在继承宋代三焦理论的基础上，又有新的发挥。王好古秉承张元素的脏腑辨证理论并加以发挥，将三焦证治从“脏腑标本寒热虚实用药式”的构架模式中分立出来，创造性地采用“三焦寒三焦热用药大例”的体例，对三焦证治进行专门阐述。还运用三焦理论进行辨证，如将渴分为“上焦渴、中焦渴、下焦渴”，分别提出了治疗方剂[12]。这一三焦分证的观点极大启发了后世医家。吴鞠通在此基础上加以衍化，从而建立了温病学三焦辨证的理论体系。罗天益在临证时则着重于三焦气机变化的分析，在其《卫生宝鉴》中“邪热门”及“除寒门”中体现了三焦寒热辨证的思想，同时在三焦寒热证治的基础上突出脾胃学说，使三焦辨证有了新的发展[13]。

4 明清时期

明清时期温病学派诸位医家，在宋代三焦寒热虚实分证的理论基础上，以刘河间热病三焦辨治为先导，突出了三焦辨证在热证辨治过程中的作用，并使之逐渐完善，使温病学三焦辨证体系渐趋成熟。

清·喻嘉言则将三焦分证运用于温疫辨治上，他在《尚论·详论温疫以破大惑》中说：“温疫之邪，则直行中道，流布三焦。上焦为清阳，故清邪从之上入：下焦为浊阴，故浊邪从之下入；中焦为阴阳交界，凡清浊之邪必从此区分，甚者三焦相溷。[14]”并指出了温疫三焦分治的原则：“未病前预饮芳香正气药，则邪不能入，此为上也。邪既入，则以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”

清·叶天士在前人研究的基础上，尤其是在河间热病三焦分证的启迪下，根据江南地理气候结合临床实践，对温病三焦分证作了较为全面的发挥，发展了前人三焦分证理论并提出：“仲景伤寒，先分六经，河间温热，须究三焦。”温病的传变是由“口鼻均入之邪，先上继中”。治疗上“须辨表里上中下，何者为急施治”，并提出了三焦分证用药原则：“上焦药用辛凉，中焦药用苦寒，下焦药用咸寒”，“上焦宜通宜降，中焦宜守宜行，下焦宜潜宜固”。创造性地把三焦辨证与卫气营血辨证有机结合起来，并运用于温热病辨治中。如《温热论》讨论了“气病有不传血分，而邪留三焦”的辨治原则与方法[15]。《叶案存真》中指出温病“不但分三焦，更须明在气在血”，强调卫气营血与三焦辨证结合的重要性。

清·吴鞠通取法于河间，提出温病辨证必究脏腑病位，在继承《内经》按五脏辨治热病的基础上，著《温病条辨》，提出辨治温病必以三焦为纲，以三焦概五脏作为证治体系和主线来辨析温病的病位、病性、病势，确立治则治法和相应方药。吴鞠通以三焦辨病变的部位和脏腑，即在上焦属心肺，在中焦属脾胃，在下焦属肝肾。以三焦辨证候性质，在上焦为表热证或表湿热证，在中焦为里热证、里实证或里湿热证，在下焦为里虚证。总之，吴鞠通所创三焦辨证强调脏腑定位，不但在指导临床方面，而且在发展辨证论治方面都是很有意义的。三焦辨证的本质主要是脏腑辨证，反映出温病传变的动态规律，并体现了治疗方面的主要法则。他对温病的脉、证、治均按三焦详加辨析，并提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的著名原则。经过其阐发，从而使河间热病分证发展成为温病三焦辨证，成为辨明病情、分析病机、归纳证候、指导治疗的一大辨证纲领。在吴鞠通提出温病三焦辨证理论后，可以认为温病学的理论体系已趋于完善，也是温病学走向成熟的表现[16]。

5 近现代

近现代有关著作均以“三焦辨证”作为规范名。

我国最新出版的全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》[17]和普通高等教育中医药类国家级规划教材《中医诊断学》[18](朱文锋主编)、《中医诊断学》[19](王忆勤主编)等以及辞书类著作《辞海》[20]、《中医大辞典》[21]等均以“三焦辨证”作为规范名。已广泛应用于中医药学文献标引和检索的《中国中医药学主题词表》[22]也以“三焦辨证”作为正式主题词，认为“三焦辨证”属辨证，以上焦、中焦、下焦为温病的辨证纲领，对热病的传变规律进行辨证的方法之一，说明“三焦辨证”作为中医辨证的规范名已成为共识。

[1] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社，2005：17.

[2] 难经[M].北京：科学技术文献出版社，2010:85-86.

[3] 李昆.宋代三焦辨证学说的研究——兼论三焦辨证发展史[D].山东中医药大学硕士论文，2004.

[4] 中藏经[M].北京:人民卫生出版社，2007：35-36.

[5] 汉·张仲景.伤寒论[M].北京: 学苑出版社，2007.

[6] 汉·张仲景．金匮要略[M].北京: 人民卫生出版社，2005：43.

[7] 隋·巢元方.诸病源候论[M].北京:人民军医出版，2006: 185-186.

[8] 唐·孙思邈.千金方[M].北京:中国中医药出版社， 1998.

[9] 张登本.王焘医学全书·外台秘要方[M].北京:中国中医药出版社， 2006：69-72.

[10] 宋·陈言．三因极一病证方论[M]．北京：人民卫生出版社，2007：143-144.

[11] 宋·赵佶．圣济总录[M]．北京：人民卫生出版社，1962：991-994.

[12] 盛增秀．王好古医学全书·此事难知[M].北京:中国中医药出版社， 2004:157.

[13] 许敬生.罗天益医学全书·卫生宝鉴[M].北京:中国中医药出版社， 2006.

[14] 清·喻嘉言．尚论篇[M].张海鹏，陈润花校注.北京：学苑出版社，2009：36-37.

[15] 清·叶桂.温热论[M].北京：人民卫生出版社，2007：25.

[16] 刘寨华，于峥，张华敏.论吴鞠通温病学术思想[J].中国中医基础医学杂志，2011，17(1)：12-13.

[17] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词[M].北京:科技出版社，2005:82.

[18] 朱文锋.中医诊断学[M].北京: 中国中医药出版社，2002:216.

[19] 王忆勤. 中医诊断学[M].北京: 中国中医药出版社，2004:192.

[20] 辞海编辑委员会.辞海[M].上海:上海辞书出版社，1999：1431.

[21] 《中医大辞典》编辑委员会．中医大辞典[M]．北京：人民卫生出版社，1995:60．

[22] 吴兰成.中国中医药学主题词表[M].北京:中医古籍出版社，1996:Ⅱ734.