钱乙学术思想及对后世的影响*

卢红蓉，于志静

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

钱乙继承《颅囟经》之成就，博采诸家学说，并结合自己的经验，在儿科学上有许多开创性的建树，名医熊宗立盛赞钱乙《小儿药证直诀》一书为“活幼之筌谛，全婴之轨范”。《小儿药证直诀》反映了钱乙的学术思想，总结了他的儿科临床经验，是一部理论结合实际、突出脏腑辨证思想的儿科专著，对宋以后儿科学的发展具有重要影响。

1 确立小儿生理、病理特点

钱乙对小儿生理病理特点作了精辟论述。在小儿生理方面，提出了“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，“长脏腑生智意，长骨髓添精神”的观点。

小儿出生后虽脏腑形体已具，但生理功能未臻成熟完善，还处在稚阴稚阳阶段，五脏六腑之形与气都相对不足，肺、脾、肾三脏更为突出。小儿生机蓬勃，发育迅速，从出生到成年一直处于旺盛的生长发育状态，两岁以内的小儿生长发育特别迅速，每隔一定的时间即有一定的变化，智慧逐渐聪明，表情逐渐活泼，身体逐渐长高，筋骨逐渐强壮。因而，钱乙将小儿的生理特点概括为“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，“长脏腑生智意”，“长骨髓添精神”。

在小儿病理上，钱乙指出小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，形体和机能均较脆弱，易受外邪侵袭，生病后，病情多变且变化迅速，易为寒热虚实之变，年龄小者更为突出。因此，治疗时不可大下妄下，以免耗损津液，也不可滥用大寒大温，防止生冷生热之变。

正确认识小儿生理病理对小儿预防保健和疾病防治具有重要意义。受钱乙的影响，后世儿科医家注重小儿生理病理特点，并进行了新的阐发，极大地丰富和发展了儿科学。明代医家万全在继承钱乙思想的基础上提出了小儿“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚”,“心常有余而肺常不足”的观点，高度概括了小儿生理病理特点，把儿科理论进一步推向成熟。

2 提出五脏辨证纲领

钱乙在继承前人脏腑辨证思想的基础上，创造性地提出了心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚的五脏辨证大纲和“心主惊，实则叫哭，发热，饮水而摇；虚则卧而悸动不安。肝主风，实则目直，大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠气……脾主困，实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风。肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。肾主虚，无实也。惟疮疹，肾实则变黑陷。”五脏虚实病证主要证候特点，这不仅是五脏病机的高度概括，也是五脏病证的分类纲领。

钱乙重视五脏虚实的辨别，同时重视五脏之间生克制化关系在疾病发生发展中的影响作用，并在诊治小儿病时屡用五行生克乘侮关系来判断病情轻重缓急、预后好坏。以肝木与肺金关系为例，“假如肺病又见肝证，咬牙多哈欠者，易治，肝虚不能胜肺故也。若目直，大叫哭，项急，顿闷者，难治。盖肺久病则虚冷，肝强实而反胜肺也。视病之新久虚实，虚则补母，实则泻子。”按照五行相生相克关系，金克木，肺病时见咬牙哈欠等肝虚之证，说明肝木侮肺金之力尚不甚故易治；若见肝实之证，肝木侮肺金，肺气本虚，又遭肝木反侮则难治。

天时对五脏虚实的影响也是钱乙五脏虚实辨证的重要内容，但他没有沿袭惯用的应时之脏，脏气旺盛克所胜之脏发病的理论，而从五脏之气在其所主时令不旺反易受其他脏气的制约这个角度出发，应用五脏应时理论诊治疾病，即应时之脏，本应脏气旺盛，但因脏气本身虚怯，致其所胜之脏因脏气旺盛而反侮此脏，因而治疗时补应时之脏之虚, 同时泻其所胜之脏旺盛之脏气。

在钱乙五脏应时中，不仅将五脏对应于四时，还对应到一日之时。一日十二时辰分属于不同脏腑。寅、卯、辰，肝主时；巳、午、未，心主时；申、酉、戌，肺主时；亥、子、丑，肾主时。钱乙根据不同时辰所发疾病，以判断脏气的衰旺，制定补母脏、泻子脏等治疗原则。

五脏虚实辨证是《小儿药证直诀》的重要内容，也是全书的辨证总纲。钱乙创建了五脏虚实辨证体系，这个辨证体系不仅有五脏虚实辨证纲领和五脏虚实病证主要证候特点，并有五脏虚实补泻的具体治法用方。钱乙创建的五脏虚实辨证对后世脏腑辨证体系的发展影响深远。张元素在五脏辨证的基础上进一步深化与完善，发展了脏腑寒热虚实辨证体系，钱乙五脏补泻诸方也作为张氏脏腑补泻的方剂，成为其脏腑辨证体系的组成部分，从而将钱乙五脏辨证和五脏补泻学术思想影响扩展到整个中医理论。钱乙的五脏辨证与虚实补泻的立论立方，已成为整个中医临床学科的脏腑辨证论治基础。

3 提出“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生”观

小儿生长发育全靠后天脾胃化生精微之气以充养，疾病恢复赖脾胃健运生化，先天不足小儿靠后天脾胃调补。再者，小儿脾胃本身柔弱，易受损伤，因此脾胃失调是小儿疾病的重要因素。

重视脾胃在小儿生长、发育以及疾病中的重要作用是钱乙脾胃学术思想的重要内容之一。钱乙对小儿脾胃病理特点以及小儿脾胃在发病中的重要作用进行了精要概括，提出“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生”以及“脾主困”的观点。在《小儿药证直诀》中亦多次强调小儿“脾脏怯”、“胃怯”、“脾脏虚怯”、“脾脏虚”、“脾胃虚”等脾胃观。

小儿内伤尤以脾胃病居多，且小儿脾胃病虚证多、实证少。在论治方面，钱乙不仅把吐泻、伤食、腹胀、积、疳、慢惊、虫症、虚羸、黄疸等病从脾胃论治，而且还认为疮疥、咳嗽、夜啼、肿病等也与脾胃相关，可从脾胃论治。他调治很多小儿疾病都从脾胃着手，并发明了很多脾胃并治方法，创立了许多调治脾胃寒热虚实的著名方剂。

钱乙的脾胃观为后世脾胃学说的形成奠定了理论基础，后世儿科医家均非常重视脾胃在儿科中的作用。除此之外，后世医家还对钱乙脾胃学说有了进一步发挥。后万密斋、王肯堂、薛己等皆相沿用钱乙“脾主困”的观点，除重视脾胃在小儿疾病中的作用外，万全还有新的发挥，提出“小儿之病，胃最多也”，“胃气壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病峰起，胃气即败，五脏俱损，故调理脾胃者，医中之王道”的观点。金元时期补土派代表医家李东垣学术观点的形成也深受钱乙脾胃观的影响，李氏“内伤脾胃，百病由生”的观点，是中医临床从中焦脾胃论治的核心理论。

4 发展儿科望诊理论

在小儿疾病诊断上，钱乙大大促进了儿科望诊理论的发展。小儿少为情志所扰，其神色、形态、目色、面色都是其自然流露之态。他根据小儿这个特殊群体，在四诊合参的基础上，注重小儿望诊，摸索出一套系统的儿科诊治方法。通过望小儿口、眼、鼻、舌、唇、二便、体态等表现出的颜色、形态变化以及啼哭声、怪叫声等最直接、最真实的外露信息，结合问诊、脉诊等信息对小儿疾病性质、病情发展、预后等进行综合判断，形成较系统、较完整的儿科疾病诊断方法体系，为后世儿科学的发展作出了杰出贡献。

钱乙望诊，尤其是望目、望面等面部望诊仍为现今儿科临床诊断的重要方法。

5 促进儿科治疗学发展

小儿脏气清灵，随拨随应，因而钱乙主张治疗要攻之有时、补之得宜，用药力求中正平和，注意顾护小儿正气，其保护小儿脾胃。此治疗思想在其常用的治疗方法中得到充分体现。

5.1 五脏虚实补泻

钱乙重视五脏虚实，将五脏补泻立为施治规范。主张虚则补母，实则泻子，补泻兼顾，补偏救弊。《小儿药证直诀》：“赤者，心热，导赤散主之。淡红者，心虚热，生犀散主之。青者，肝热，泻青丸主之。浅淡者补之。黄者，脾热，泻黄散主之。无精光者，肾虚，地黄丸主之。”此为五脏补泻的大纲及主方。在《小儿药证直诀》其他篇章，钱乙对五脏补泻法则以及方药做了进一步的补充，制定了较系统的五脏补泻法则和药方，使五脏辨证体系理、法、方、药完备。

5.2 喜用、善用下法

钱乙喜用、善用下法。一方面，他大力主张小儿脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热，治疗中要注意保护小儿脾胃后天之本；但另一方面在小儿病治疗中喜用下法，下法祛邪迅速能有效祛除伤正之邪气，以免延生他患、贻误病情，导致进一步伤正。他喜用下法但并非妄下无度，反对“痛击”、力戒妄攻蛮补，即使有是证而用是药，也应中病即止或衰其大半而止，切不可过剂，以免耗伤小儿正气。

5.3 注重保护脾胃

钱乙注重小儿脾胃的思想在治疗中也得到充分体现。临证中，他根据病情，或先调治其脾胃，使中气恢复后再治其本病。或先攻下后调治其脾胃，使中气恢复后再治其本病；或补脾以益肺、制肝、补肾等等，处处以扶养中土、顾护脾胃为要。

6 创制儿科方剂

钱乙在儿科方剂发展上作出了重大贡献。《小儿药证直诀》载方120首，多为他所创制，其中既有传统效方，又有化裁精当的古方和自创独特巧妙的新方。

首先，钱乙创制了五脏补泻诸方。补肺之阿胶散、泻肺之泻白散、泻心之导赤散、泻肝之泻青丸、泻

脾之泻黄散、补脾之益黄散、补肝肾之地黄丸等都成为后世医家治疗脏腑病证的传世名方。另外，钱乙创制的治脾胃虚弱、消化不良的“异功散”，治肺寒咳嗽的“百部丸”，治斑疹的“紫草散”等都被后世医家广泛采纳与运用。

其次，钱乙善于变裁古方，改变药味、剂量或服用方法，使之更符合小儿稚阴稚阳的体质特点。此外，他还创制了一系列简便实用的服药方法，对其后医家乃至当今儿科临床产生了深远影响，很多方剂被广泛应用于临床各科，发挥着重要作用。以钱乙创制的“地黄丸”为例，后世医家在地黄丸的基础上变裁而成“杞菊地黄丸”、“知柏地黄丸”、“左归饮”、“都气丸”等有效方剂，对后世中医滋阴理论以及方药理论的发展都有深远的影响。

不论是化裁古方还是创制新方，钱乙均用药寒温适度、中正平和、补泻并用，始终以顺应小儿“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”的生理病理特点为准则。在小儿服药方法和服药剂型上，也多用丸、散剂少用汤剂，并发明了多种送药方法，且服用时间十分灵活，为临床儿科开发疗效好又易为小儿接受的剂型药物提供了可贵的借鉴作用。

总之，钱乙学术思想的形成是儿科学发展史上一个重要的里程碑，《小儿药证直诀》的出现标志着中医儿科学已发展成为一门专科。钱乙在儿科学上的创见不仅为儿科学的发展做出了卓越贡献，而且对中医理论体系和方剂学的发展都产生了重大影响。

[1] 余惠平.略论钱乙五脏辨证与五脏补泻[J]. 2000，19(4):4-5．

[2] 傅沛藩.钱乙学术思想对宋后医学流派影响初探[J].中医文献杂志,1999(1)：11-12．

[3] 周斌.《小儿药证直诀》中的脾胃观[J].河南中医,2004，24，(9):15-16．

[4] 葛明富.钱乙运用下法初探[J].安徽中医临床杂志,2002，14(6)：511-512．

[5] 俞景茂.钱乙在儿科方剂学上的建树及其影响[J].河南中医，1983(6):15．