痹证的辨证施治体会

伍都超 毛 继

（四川省安岳县第三人民医院，四川 安岳 642350）

·临证经验·

痹证的辨证施治体会

伍都超 毛 继

（四川省安岳县第三人民医院，四川 安岳 642350）

痹证 辨证施治

痹证是临床常见疾病，其以肢体肿胀疼痛、重着麻木，甚则变形、活动受限为主要症状，进一步发展可累及脏腑。痹证之名始于《内经》，《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至合而为痹”。《素问·痹论》和《灵枢·周痹》对痹证进行了专门的论述，除了风寒湿痹，还提出了 “热痹”、“五体痹”、“五脏痹”等，奠定了中医痹证的理论基础［1-2］。后世医家在《内经》的基础上对痹证的理论和辨证施治进行了不断的完善［3-4］。本文结合自身的临床实践，对痹证的中医辨证施治进行探讨。

1 病因病机

痹证的病因涉及外因和内因。“六气”太过或者不及，皆会导致痹证的发生，《素问·本病论》“天埃黄气，地布湿蒸，民病四肢不举，昏眩肢节痛，腹满填臆”。其中风寒湿邪是痹证发生的主要外因，《素问·痹论》提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。痹证的内因多与饮食不节、起居不慎、劳作太过及素体气虚相关，《内经》有“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”的论述。

痹证的发病机制主要为素体虚弱，正气不足，卫阳失固，外感风寒湿邪，流注关节经络，气血运行不畅；或寒温失调，劳役过度，冒雨涉水，邪从外入；或素体阳盛复感外邪，邪从热化而为热痹。根据外邪的不同和程度的偏盛，痹证又有不同的分类：风邪偏盛者为行痹，其疼痛游走不定；寒邪偏盛者为寒痹，其疼痛剧烈，痛如锥刺；湿邪偏盛者为着痹，其症状表现为四肢重着，麻木不仁。痹证失治，病邪由经络入于脏腑，《素问·痹论》篇云“内舍于其合也”，则产生相应的脏腑病变，痹证发展至此，常常病情复杂，涉及范围较广，临床可见肌肉萎缩、关节变形强直等，病势重笃，不易治疗。

2 辨证论治

2.1 行痹 行痹又称风痹，由风寒湿三气中风气偏盛所致，诚如《素问·痹证》所说“风气胜者为行痹”。行痹最突出的临床表现为肢体酸痛，痛而游走无定处，或在上肢，或到下肢，时而肌肉，时而关节，各处走串，这与风邪善行而数变的特点相一致。除了关节疼痛游走不定，肢体还可伴有酸楚沉胀，舌质红，舌苔薄白，脉浮数或滑数。治当祛风通络、散寒除湿。处方：防风15 g，羌活12 g，独活12 g，桂枝12 g，制附片12 g，白术 12 g，防己12 g，淫羊藿12 g，当归12 g，赤芍12 g，丹参20 g，甘草5 g，天麻12 g，全蝎15 g，蜈蚣3条。

2.2 痛痹 痛痹亦称寒痹，其病因正如《素问·之证》所述“寒气胜者为痛痹”。寒为阴邪，易伤阳气，寒侵经络而使气血闭阻，经络不通，不通则痛。痛痹以肢体关节疼痛为突出表现，疼痛剧烈，痛处固定，遇寒加剧，得热则减。痛痹同时伴有肢体肿胀，沉重，酸麻，舌苔薄白或白腻，脉沉弦或弦紧。寒邪阴凝，易阻滞气血，非大辛大热之品不能散寒，古人亦有“真阳煦熙，寒凝可释”的宝贵经验，因此治疗时除了散寒通络、祛风除湿外，还须佐以温肾壮阳之品。处方：制附片20 g，干姜10 g，细辛5 g，白术15 g，羌活12 g，独活12 g，淫羊藿12 g，桂枝10 g，白芍15 g，补骨脂12 g，甘草5 g。

2.3 着痹 《素问·痹证》曰“湿气胜者为着痹”，因此，著痹也称湿痹。湿痹的特点为肢体、关节、筋骨、肌肉重着疼痛，行动不利，似携重物，或见局部肿胀，顽麻不仁。湿为阴邪，故患处喜暖恶冷，阴雨天加重，湿性黏腻，故湿痹病程缠绵，不易速愈，舌苔白或白厚而腻，脉滑濡，沉迟。治法以祛湿为主，辅以祛风、散寒，佐以健脾益气。处方：薏苡仁30 g，茯苓20 g，苍术12 g，羌活12 g，独活12 g，淫羊藿15 g，桂枝12 g，制附片12 g，汉防己2 g，白术15 g，黄芪15 g，当归12 g，甘草5 g。行痹、痛痹、着痹均由风寒湿三气杂合而得，只是偏盛的邪气不同，因此其处方均由甘草附子汤、蠲痹汤加减化裁而成，方中羌活、独活祛风除湿，制附片配桂枝温阳散寒通络，白术、黄花健脾益气祛湿，当归养血活血，防己祛湿又可制桂附之热，甘草调和诸药。临证时可根据具体情况随证加减用药。

2.4 热痹 热痹为热毒流注关节，或内有蕴热，复感风寒湿邪，与热相搏而致的痹证。《素问·痹论》云“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。《证治准绳·痹》云“热痹者，脏府移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故熻然而闷，肌肉热极，体上如鼠走之状，唇口反裂，皮肤色变”。热痹的临床表现为关节或肢体红肿热痛，痛处喜凉，甚则剧痛，手不可近，发热，烦闷，口渴，口唇干裂，小便黄赤，大便秘。治以清热祛邪、宣痹止痛。处方：桑枝30 g，荆芥12 g，羌活10 g，独活10 g，黄柏10 g，桂枝10 g，防己12 g，木瓜 10 g，牡丹皮12 g，甘草5 g。临床应用还须根据患者具体症状随证施治，与清热解毒、通腑泻热、活血化瘀等治法和药物适当结合。

3 典型病例

患者，女性，23岁，2013年6月10日因下肢强直疼痛站立困难3月余来院治疗。患者因长期于水中劳作致使下肢抽筋、疼痛，不能站立，每逢阴雨天加剧，多家医院诊断为坐骨神经痛，长期治疗，效果不佳，遂来我院就诊。查体：膝关节肿大，小腿抽搐、挛缩，臀部肌肉有萎缩象，内展外展、内翻外翻、内旋外旋等动作皆能加剧疼痛，足背伸困难，足背跖曲（++）。查类风湿因子阴性，抗“O”250 U。舌质淡，舌体胖嫩，边有齿痕，脉濡。中医诊断：着痹。处方：制附片60 g，独活15 g，桑寄生15 g，忍冬藤15 g，细辛5 g，防风10 g，川芎10 g，当归 10 g，赤芍15 g，生地黄15 g，乳没各 3 g，黄芪30 g，干姜3 g，薏苡仁35 g，苍术15 g，川牛膝10 g。7剂，每日1剂，水煎服。再诊疼痛、拘挛等症状减轻。原方不变，再服7剂后患者已可扶拐杖行走。服药2个月后疼痛消失，行如常人，随访至今未见复发。

4 体会

邪气壅塞、营卫失和、气血凝滞、脉络不通是痹证的病机关键。因风、寒、湿、热邪之偏盛有异及体质之不同，临床可见行痹、痛证、着证、热证等不同痹证类型。若痹证日久，耗伤气血，损及肝肾，痰瘀交结，形成正虚邪恋，虚实夹杂，本虚标实等顽症［5-6］。痹证的治疗不外祛邪与扶正，痹证初期邪气盛而正气未虚，治当祛邪为主，病至后期正气渐损，出现正虚邪实、虚实并见，因而在祛邪的同时须扶助正气，做到攻补兼施，但孰重孰轻，还需辨证权衡［7］。此外，在治法的应用上不能照本宣科，过于呆板，因为痹证病因非一，患者病情有异，临证需明确病机，合理用药。在治疗用药的同时要嘱咐患者注意饮食起居，做到饮食有常，房事有节，避免过度劳累、汗出当风、汗出入水，以保证痹证早日康复。

［1］张永红，李星星，沙莎.热痹的辨证论治［J］.中医正骨，2012，24（4）：304-306.

［2］陈俊蓉，陈立国，王华强.浅谈《内经》五体痹与五脏痹发病关系［J］.四川中医，2012，30（4）：44-46.

［3］肖振辉.中医内科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：343-351.

［4］肖燕，颜学桔.旷惠桃教授论风湿病整体观赏析［J］.世界中医药，2012，7（4）：322-324.

［5］陈岩，周学平.类风湿关节炎病机理论研究进展［J］.山东中医药大学学报，2012，36（1）：78-80.

［6］方樑，周学平，李国春，等.类风湿关节炎83例病机演变规律研究［J］.中华中医药杂志，2012，27（7）：7-9.

［7］林为民，石鹏，付宇，等.中西医结合治疗强直性脊柱炎［J］.世界中医药，2012，7（6）：508-509.

255.6

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1004-745X（2014）08-1481-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.034

2014-03-25）