浅议燥胜也湿

姜寅光

(东港市中医院，辽宁 东港 118300)

古今文献论燥多崇“燥胜则干”，虽有燥邪致泻、致肿、致痹等为湿之论，但远未上升至燥胜也湿的高度。目前医界对燥胜致湿缺乏广泛的认同和重视，而临床难治之燥证多因有湿，因此探讨燥胜也湿有着积极的临床意义。

1 燥与湿关系

1.1 燥湿同病

燥与湿同病有2种情况：其一，燥湿先后为害而同病，《医原》对此作了很好的描述：“往往始也病湿，继则湿也化燥……往往始也病燥，继则燥又夹湿。[1]”其二，体质因素，湿盛之人复感燥邪，或燥盛之人复感湿邪而燥湿同病。吴塘在《温病条辨·燥气论》所言：“盖以秋日暑湿踞于内，新凉燥气加于外，燥湿兼至”，即是此例。

从临床看燥与湿同病的很多。消渴病为阴虚燥热为患，中医本科教材即以此立论。消渴病久可并发水肿与泄泻，而现水湿之征，呈阴虚燥热与水湿互结而同病。《金匮·水气病》言：“脾水者, 其腹大, 四肢苦重, 津液不生, 但苦少气, 小便难。[2]”此即脾为湿困而失健运, 使津液生成、输布与排泄受阻而阴亏燥生，湿与燥同病。

1.2 燥与湿相互转化

燥湿的转化，《素问·六元正纪大论》有“燥极而泽”之论，即燥至极点反见湿象。清代医家石寿棠对此也有精辟论述：“燥郁则不能行水而又化湿，湿郁则不能布津而又化燥。[1]”同时强调燥湿转化与体质的关系：“六气伤人，因人而化，阴虚体质，最易化燥，燥固为燥，即湿也化为燥；阳虚体质，最易化湿，湿固为湿，即燥也必夹湿。[1]”燥湿互化并非燥尽化湿，也非湿尽化燥，而是燥未尽或燥仍盛，但湿已生，湿未尽或仍盛，但燥已生，实质仍为燥湿同病，只是表现或以燥象为主，或以湿象为主，或燥湿病重。

从临床看贫血可致水肿，水肿也可致贫血，前者为阴血亏燥生而化湿，后者则为湿盛致阴血亏而燥生，水肿贫血并存，燥湿互化而同病。

1.3 燥因收敛致干伴津液停聚而为湿

燥为秋季的主气，秋季天气收敛，燥气秉承秋季之性，以收敛为用为化。津受燥邪，与受火邪不同，火邪直接消灼煎熬津液而津伤津亏，燥邪的重要方面是过于收敛致津液不布，而津液不布能表现出2种形式：一是津液不能布达之处，津液不足而干，即“燥胜而干”，这是医界所公认的；另一种是不能敷布的津液，收而停聚而为湿，此尚未被医界重视。总之，燥邪致干的同时即伴湿浊的产生。

1.4 燥伤脏腑，脏腑失用而致湿

燥既可伤津也可直接伤及脏腑，使脏腑不能正常发挥其功能而失用，异化为湿浊。燥伤肺，肺气萎弱不振而成肺痿，现咳浊唾涎沫等痰湿之征。燥伤肾，肾不合而为肿为泻。明·周之干《慎斋遗书》有一医案云: “一妇泄泻, 两尺无神, 此肾燥不合也, 一医用茯苓、益智仁即发晕, 因用肉苁蓉三钱以润之, 五味子八分以固之, 人参一钱以益其气, 归身八分以养其血, 白芍甘草以和其中, 炮姜二分以安其肾, 二贴效, 十剂愈。”《存存斋医话稿》评曰:“凡物润则坚密无缝, 燥则绽裂有痕, 肾开窍于二阴, 肾耗而燥, 其窍开而不合, 藁矣。”此为燥伤脏腑、脏腑失用而致湿的典型病例。

总之, 无论从医学理论探讨与溯源, 还是从临床典型病例所见与佐证,燥与湿相伴而生、相互转化，呈现“燥中有湿，湿中有燥”(《读医随笔》)[3]的复杂局面。

2 探讨燥胜也湿的临床治疗意义

燥邪致病，当以燥象为主时，医者常常忽视湿的存在；当以湿象为主时，医者往往忽视燥的存在。分析原因，一是水湿潴留停聚造成津液充淫假象；二是湿属阴邪易伤阳气, 形成阳虚而掩盖阴虚燥热；三是燥邪致病多呈阴不足、阴伤、生热，湿象很难显现出来。燥邪与湿并存造成疾病缠绵难愈, 因此很有必要探讨其临床治疗意义。

2.1 对湿胜的病证治疗应注意护阴防燥

从以上论述看, 湿胜的病证不可能不耗津化燥, 只是程度轻重不同, 尤其是燥郁所致的湿胜，因此对湿胜的病证治疗要注意护阴防燥。其原则无论采用哪种治法,均以津液耗伤最小为好。其一, 对水湿壅盛证偏实者宜速战速决, 但应衰其大半则止, 邪去则阴存, 祛邪即是护阴防燥，如十枣汤和葶苈大枣泻肺汤等。其二, 对水湿痰饮不盛者宜温化、温而不燥, 以防劫阴, 即“温药和之”。其三, 加强祛邪后的调养。

2.2 湿胜以养阴润燥或养阴润燥为主

此分为两个方面: 其一, 已有阴虚症状应养阴润燥以祛邪。《血证论》所谓的“水阴不滋, 水邪也不能去”，程门雪《金匮篇解·水肿》提出的“利水当顾其阴, 阴复而溲自利”均是此意。其二,阴虚症状不明显, 辅以养阴润燥, 使精化为气，有助水湿痰饮之化, 同时防止温燥伤阴, 并可补潜在阴亏。真武汤与小青龙汤中芍药即属比例。

2.3 对燥与湿同病互化者同治

此方面《医原》有指导性论述：“燥为湿郁者，辛润之中，参苦辛淡以化湿，湿为燥郁者，辛淡之中，参辛润以解燥。[1]”基于同病同治，周学海提出“故治法有发汗、利水以通津液，有养阴滋水以祛痰涎者。[3]”

燥邪与湿相伴而生，并相互转化、相杂为病而缠绵难愈。燥邪为病，即使干象极明显，燥固为燥，也不仅仅只是燥，湿也为燥，须见燥及湿；水湿为病，即使湿证极明显，湿固为湿，也不仅仅只是湿，燥必夹湿，须见湿索燥。临证中必须具备如此的中医思维，这是关键的第一步。治疗燥证不能仅仅治燥，要以辛润为主，辅以苦辛淡，避免滋腻；治疗湿证不能仅仅治湿，要以辛淡为主，辅以辛润，避免温燥。此为治疗燥证及湿胜的病证关键所在, 也是笔者此篇论文的意义所在。

[1] 石芾南.医原 [M]上海：上海浦江教育出版社，2011:32，27,28,30.

[2] 范永升.金匮要略[M]北京：中国中医药出版社，2004：240.

[3] 周学海.读医随笔 [M]北京：人民军医出版社，2010：79，78.