神经外科手术后静脉血栓栓塞的预防与治疗

车广前

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院，辽宁 丹东 118200）

神经外科手术后静脉血栓栓塞的预防与治疗

车广前

（辽宁省丹东市宽甸县中心医院，辽宁 丹东 118200）

目的 探讨神经外科手术后静脉血栓栓塞的预防与治疗方法。方法 笔者从静脉血栓栓塞病因及神经外科手术后患者易患因素、药物预防、机械物理方法预防、一般处理、抗凝治疗、溶栓治疗、手术治疗等几个方面加以阐述。结果 预防为主，非手术治疗优于手术治疗。结论 神经外科手术前应对患者有初步的评估，针对评估的结果制定围手术期的整体预防和治疗方案，提高神经外科医护人员针对静脉血栓栓塞并发症的意识和警惕性。既要防患于未然，也要提高诊疗水平，积极稳妥的综合治疗发生静脉血栓栓塞的患者。

神经外科手术后；静脉血栓栓塞；预防；治疗

静脉血栓栓塞症（Venous Thrombo Embolism，VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞两种类别的一组疾病。是一种严重威胁人类健康的疾病，不仅西方国家多见，近些年的资料显示VTE在我国及其他亚洲国家也很常见。但我国许多医师对VTE认识不足，相当数量的VTE高危患者没有采取恰当的预防措施而最终死于肺栓塞[1]。据文献资料报道，神经外科患者手术后深静脉血栓的发病率为19 %～50 %，肺栓塞的发病率为1.5 %～5 %[2]，由于急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一，其远期并发症对患者的劳动能力及生活质量有很大的影响，因此了解本病并积极预防及治疗，对挽救患者的生命、改善生活质量有着重要意义。

1 病因及易患因素

经典的Virchow理论认为：血管壁损伤、血流异常和血液成分异常是引起静脉血栓的三个主要因素。血液中活化的凝血因子在血栓形成过程中起着重要的作用，被激活的凝血因子沿内源性和外源性凝血途径，激活凝血酶原，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，最终形成血栓。如没有活化的凝血因子，即使存在血流瘀滞和血管损伤，血栓仍不会形成。同样单有活化的凝血因子，也无法形成血栓，活化的凝血因子很快会被机体清除。因此静脉血栓是在多因素作用下形成的。体内凝血-抗凝-纤溶三个系统在正常情况下处于平衡状态，任何使凝血功能增强、抗凝-纤溶作用抑制的因素都将促使血栓形成。神经外科有很多诱发深静脉血栓的危险因素，如患者高龄、并存疾病、手术时间较长(超过4 h)、激素的应用、术中脑部释放促凝物质、术后肢体力弱或偏瘫、长期卧床、脱水治疗等，同时由于中枢神经系统疾病往往伴随意识障碍或患者认知缺失，常常延误病情，造成严重后果，甚至死亡[3]。

2 预 防

神经外科患者疾病的特殊性，决定了神经外科手术患者是静脉血栓栓塞极高危人群。下肢深静脉血栓形成不仅可以引发致命性的肺栓塞，而且其后遗症对患者的劳动能力及生活质量有很大的影响。针对有危险因素的患者采用一系列预防措施，能明显降低静脉血栓栓塞的发病率。目前预防的方法主要有两类：药物预防和机械物理方法预防。

2.1 药物预防

2.1.1 小剂量肝素

肝素具有明确的抗凝作用，在体内及体外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的不良反应，术前或术后用肝素，可能造成创面渗血，术中失血加大。鉴于此，目前主张小剂量法，减少出血危险。

2.1.2 低分子肝素

低分子肝素是从肝素中提取出来的，相对于肝素，其抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa因子（二者作用比为2∶1～4∶1，而肝素为1∶1），因此它出血倾向较肝素小，而半衰期较肝素长，皮下注射后生物利用度较肝素高。目前低分子肝素已广泛应用于临床，并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物。刘卫国等报道[4]，将颅脑损伤患者42例随机分为预防组患者22例，和常规对照组20例。手术后，预防组患者给予常规治疗并穿弹力袜，同时给予低分子肝素注射液0.3 mL/d皮下注射，连续治疗14 d，对照组仅行常规治疗。结果：预防组无1例发生下肢深静脉血栓及肺栓塞，而对照组6例发生下肢深静脉血栓。作者主张，手术后应用低分子肝素（0.3 mL/d）治疗下肢深静脉血栓2周并不增加血肿和出血发生率，低分子肝素预防深静脉血栓形成安全、有效。

2.1.3 口服抗凝药

主要为香豆素类药，最常用的为华法林。为预防手术后下肢深静脉血栓形成，可在术前及术后用药。需注意的是华法林起效时间一般在服药后3～4 d，由于华法林个体差异很大，治疗窗较窄，因此用药期间需监测凝血酶原时间（PT），其国际标准化比值（INR）应控制在2.0～3.0之间。华法林如过量，其出血的危险性加大，此时可用维生素K1对抗。

2.2 机械物理方法预防

2.2.1 间歇性腿部充气压迫法

小腿肌肉是人体的第二心脏，走动时依靠小腿肌肉的收缩，有助于腿部静脉血回流。当因各种原因使下肢制动时，腿部静脉血流速减慢，为血栓形成创造了有利条件。在患者手术或卧床时，用充气带绑缚患者小腿，间歇充气压迫小腿肌肉，能使下肢静脉血流速度加快，从而起到预防血栓的作用。此法尤其适用抗凝禁忌的患者，但下肢缺血的患者应慎用。

2.2.2 阶梯压差性弹力袜

穿有阶梯压差的弹力袜，对预防下肢深静脉血栓也有一定的作用，可加速下肢静脉回流。由于方法简便、安全，适用于有轻度血栓形成倾向的患者，或配合其他预防措施，提高预防的有效性。与间歇性充气压迫法一样，对下肢缺血的患者应慎用。

3 治 疗

下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞，因此治疗应包括下肢静脉血栓本身及如何预防肺栓塞的发生，手术后静脉血栓栓塞治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗两种，两种方法各有特点，何种方法更优目前尚有争论。

3.1 一般处理

一旦血栓形成，患者应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢太高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。卧床休息一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。

3.2 抗凝治疗

抗凝治疗是静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时它能有效的减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。其他手术或非手术治疗方法一般均应同时抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程。但神经外科脑溢血患者禁用。肝素是最常用的抗凝药物，能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制血栓形成。起效快，半衰期短，在体内作用稳定，但术后用量应控制在20 mL/h。如前所述，低分子肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对Ⅹa因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。其良好的组织吸收性、长半衰期，使用药方法变得简单，用药次数也较肝素减少。由于低分子肝素使用较肝素安全，因此目前其在临床上应用越来越多，并有逐渐取代肝素的趋势。

3.3 溶栓治疗

溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内药物激活体内纤溶酶原，使之变成为有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除血栓、再通血管的目的。溶栓治疗主要有两种，即全身治疗及局部治疗。全身治疗是将药物注入静脉后随血液流遍全身，溶解血栓。而局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓。由于下肢静脉血栓形成后侧支循环很容易建立，溶栓药物不容易在局部浓聚，因此在静脉阻塞的远端灌注溶栓药物不如插管至血栓内溶栓效果好。溶栓主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好。对于病程3 d以上的患者，溶栓效果将大为降低。如用溶栓治疗12～24 h仍未见效，应停止用药。常用的溶栓药物有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。

3.4 手术治疗

静脉手术取栓后血栓再复发的报道越来越多，使人们对取栓术的价值重新认识，而溶栓治疗的安全性逐步提高[5,6]，也使取栓术受到一定的限制。

总之，针对神经外科围手术期患者尤其是术后患者，应在术前整体分析其发生静脉血栓栓塞的各种危险因素，术前对患者有初步的评估，针对评估的结果制定围手术期的整体预防和治疗方案，提高神经外科医护人员针对静脉血栓栓塞并发症的意识和警惕性。既要防患于未然，也要提高诊疗水平，积极稳妥的综合治疗发生静脉血栓栓塞的患者。

[1] 史旭波,胡大一.静脉血栓栓塞的预防[J].临床荟萃,2008,23(10): 712.

[2] 于书卿.神经外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗[J].继续医学教育,2007,20(13):21.

[3] 吴静,鲜继淑.神经外科术后并发静脉血栓栓塞症的危险因素及其护理[J].护理学杂志,2006,21(18):24.

[4] 刘伟国,刘春萍,王丽,等.颅脑创伤手术后静脉血栓栓塞症的预防性治疗[J].中国现代神经疾病杂志,2008,8(5):483.

[5] 庄金满,赵军.下肢深静脉血栓手术取栓与介入取栓疗效的比较研究[J].中国微创外科杂志,2010,17(12):1075-1078.

[6] 何志坚.下肢深静脉血栓手术取栓与介入溶栓的疗效比较[J].中国医药导报,2011,8(33):52.

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：1671-8194（2014）02-0243-02