外固定支架结合自体静脉移植治疗肱骨干骨折并大段肱动脉损伤

汪步兴 王青娇 毕卫伟

（新沂市中医医院，江苏 徐州 221400）

外固定支架结合自体静脉移植治疗肱骨干骨折并大段肱动脉损伤

汪步兴 王青娇 毕卫伟

（新沂市中医医院，江苏 徐州 221400）

外固定支架；自体静脉移植；肱骨干骨折；大肱动脉损伤

随着近代工业的不断发展，交通、建筑业发展迅速，导致了高能量的损伤越来越多，损伤结果较为复杂。我院自2005年10月至20012年9月共收治大段肱动脉损伤47例，均有合并伤，本组47例患者在确诊后行急诊手术切开减压，血管探查，损伤血管均采用自体大隐静脉移植修复，有骨折脱位者给予复位内固定术。术后给予石膏托外固定，抗感染及扩血管，抗凝药物应用。由于诊治及时，患者全部治愈，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组47例，男39例，女8例。年龄12～53岁。儿童17例，成人30例。致伤原因：车祸21例，高处坠落伤19例，机器扎伤5例，石块砸伤2例。合并损伤：肱骨干29例，肱骨髁上骨折13例，肘关节后脱位9例，正中神经、桡神经损伤7例。损伤类型：开放性损伤26例，闭合性损伤21例。血管损伤情况：血管断裂缺如19例，血管大段血栓17例，血管严重挫伤11例。血管损伤长度：最短5 cm，最长11 cm。手术距受伤时间最短1.5 h，最长58 h。

1.2 手术方法

臂丛加硬外麻醉或全麻生效后，取仰卧位。对开放伤口首先进行彻底清创，然后安装外固定支架；对闭合性损伤首先安装外固定支架，闭合整复，术中透视骨折复位好后锁定外固定支架各螺母。然后采用肘前正中“S”形切口或顺延伤口，依次切开皮肤，皮下组织、深筋膜，在肱二头肌内侧显露正中神经和肱动脉，沿动脉方向逐渐显露。必要时切断肱二头肌腱膜以充分显露。探明肱动脉损伤情况后向外侧牵开保护，清除血凝块。对有骨折脱位者给予复位内固定，有神经损伤者给予探查修复后，在显微镜下切除挫伤的血管，根据肱动脉损伤的长度在对侧小腿上取适当长度的大隐静脉倒置后与受区血管用8-0无创缝线吻合血管。血管移植长度5～11 cm。

2 结 果

术后47例均恢复血液循环，肢体全部成活。无1例发生前臂缺血性肌挛缩。其中1例系小儿患者，移植血管术后17 h前臂再次出现血运障碍，行手术探查发现血管再次栓塞，系移植血管迂曲、血肿压迫所致，经处理再次吻合后血运恢复。

3 讨 论

3.1 前臂血供特点

上肢中肘部有较丰富的侧支循环，有7条血管在肘前及肘后相吻合。肘前侧有桡侧副动脉和桡侧返动脉相吻合，尺侧下副动脉和尺侧返动脉前支相吻合；肘后侧有骨间返动脉和中副动脉相吻合，尺侧上副动脉和尺侧返动脉后支吻合。单纯肱动脉在肘部横断不加修复，上述侧支可在很大程度上保证远端的血供，使远端肢体不致坏死[1,2]。但对于肘关节脱位（尤其闭合性脱位，并合并肱动脉的病例），此时侧支循环多已不同程度的破坏[3]，试图通过侧支循环向远端提供足够血运的想法是不可取的。

3.2 损伤原因及机制

损伤原因本组多见于车祸、机器扎伤、高处坠落、石块砸伤等原因。

车祸、机器扎伤等易致开放性损伤，属高能量损伤，多为复合伤，如合并有肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、肘关节脱位及神经损伤，损伤程度一般较严重，血管缺损较长，创面污染重。

闭合性损伤合并有肱骨干骨折时，说明损伤强度较大，而且骨折端可以直接作用于血管导致血管断裂、挫伤、栓塞；对合并有肱骨髁上骨折，特别是小儿患者，多为肱骨髁上伸直型骨折，由于骨折近端抵压肱动脉及正中神经，加上小儿肱骨髁上骨折多为不稳定骨折，经反复的整复造成负损伤，使血管挫伤更加严重；而肘关节脱位损伤机制多为肱动脉受到牵拉和向后方移位。高处坠落时以手掌着地使肘过伸，肱动脉因肱骨远端向肘前脱出时冲撞而发生挫伤、离断，往往损伤较严重，且挫伤血管段较长。值得注意是本组有16例患者外伤后肱动脉并未立刻离断或栓塞，而是伤肢前臂及手部逐渐才表现出缺血症状。术中见血管挫伤较重，形成血栓段较长。时间最长者长达53 h伤肢肱动脉才栓塞。此类患者多为血管壁挫伤及血管内膜损伤，再加上肢体肿胀、血流缓慢、不恰当的内外固定或者反复复位造成的负损伤，附壁血栓形成，随着时间的推移，受伤血管最终完全栓塞。对此类患者应严密观察，以免漏诊漏治。

3.3 诊断

开放性血管损伤伤口处有搏动性出血，肢体远端有急性缺血表现，诊断多无困难。闭合性肱动脉损伤诊断依据：①肱动脉径路的骨折脱位及挫伤，不管肢体有无伤口及外出血，都应高度警惕是否发生动脉损伤；②手术前应反复细致地对伤肢进行检查，尤其观察肢体远端的动脉搏动情况。检查时勿将检查者手指动脉搏动误认为伤员的动脉搏动。若发现早期肢体远端动脉搏动良好，尔后动脉搏动减弱或消失，应高度怀疑动脉血栓形成；③没有外出血的上臂及肘部损伤而前臂有血供障碍表现；④患肢手指无活动性出血，毛细血管充盈时间延长，皮肤颜色苍白，皮温较低，桡动脉搏动消失；⑤对怀疑有血管损伤但缺血症状不典型的病例，应尽快应用多普勒血流检测仪，必要时行彩色多普勒仪或动脉造影检查，以明确诊断。

3.4 肱骨骨折的处理

采用上肢单侧多功能外固定支架复位固定肱骨干骨折，操作简便，既发挥中医手法复位固定功能特点，又不需要复杂的手术操作，并且外固定支架固定时不用进入损伤区，即不会加重受伤区的二次创伤，无需切开皮肤组织，骨折端骨膜也无需剥离，对骨折端血液供应破坏极小，有利于骨痂生长，由于没有放置内固定材料，也不会导致异物反应[4]。手术创伤极小，术后患者疼痛较轻，可免除2次取内固定手术；肱骨干骨折支架外固定后，骨折固定稳固，伤肢可以早期恢复功能活动，有利于肌肉收缩，使骨折端产生对向挤压力，刺激骨折断端，促进骨折愈合[5]。

3.5 损伤血管的处理

应尽快修复血管、恢复肢体血运。对有合并损伤者因给予处理：骨折一般接骨板固定，也可用髓内钉固定；肘关节脱位者给予复位，斯氏钉经肱骨外上髁固定肘关节，以免再次脱位造成移植修复的血管再次损伤；同时修复损伤的软组织及神经。

由于大隐静脉口径与肱动脉口径相当，并且取材容易，移植后供区血运无影响，再加上受伤的血管可以在无张力下吻合，因此大隐静脉是修复肱动脉缺损的理想材料。本组均采用自体对侧大隐静脉移植，移植时大隐静脉要倒置，以防静脉瓣阻碍血液循环。而对于挫伤的血管一定清创彻底，对损伤段务必切除，决不可姑息，直到见到正常的血管内膜为止，然后再测量缺损的血管长度移植合适长度的血管，否则易形成血栓或者移植的血管长度不合适，须再次手术，给患者带来不必要的创伤和痛苦。

3.6 注意事项

①高质量显微外科技术是手术成功的保证。②对肱动脉损伤时间较长者，术前、术后均应警惕“5P”症。③对小儿肱骨髁上骨折切不可反复整复，这样易加重肱动脉的损伤。④对于野外高空作业坠落、车祸致开放性损伤，肘部组织损伤严重，伤口污染严重。清创一定要彻底，否则损伤组织坏死液化后易致伤口感染，使修复后的血管受脓液侵蚀而发生病变，易破裂出血或血栓形成。此类患者创伤严重，失血较多，常伴有休克。⑤所移植的静脉务必要倒置，以防静脉瓣阻碍血液循环。⑥移植血管长度要合适，吻合后血管太长血管易迂曲，易致血栓形成；血管太短吻合后血管张力较大，易致管径改变或撕裂。⑦术毕常规放置负压引流管或橡皮引流条，以免出血形成血肿压迫血管，导致血液循环障碍致手术失败。⑧术后要严密的观察肢体的血运变化，如颜色、温度、毛细血管、张力、疼痛等。

[1] Aufrance OE,Jones WN,Turner RH.Dislocation of the Elbow with Brachial Artery Injury[J].JAM,1966,197(9):127.

[2] Use JS.Brachial Artery Transecetion after Elbow Dislocation[J].A Case Report and Review of the Literature[J].Vasc Sury,1985,19(4): 247.

[3] Louis DS,Ricciardi JE,Spingler DM.Arterial Injury:A Complication of Posterior Elbow Dislocation:A Clinial and Anatomical Study[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(8):1631.

[4] 毛权,王国平.三种不同方法在肱骨干骨折治疗中的应用及比较[J].中医正骨,2005,17(3):15.

[5] 史相钦,陈海龙.肱骨干骨折 60 例分析[J].中国中医骨伤科杂志, 2005,13(1):35.

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：1671-8194（2014）02-0159-02