中青年肺下叶结核患者误诊19例X线影像学的分析

王富山

（河南省平顶山神马医院，河南 平顶山 467000）

中青年肺下叶结核患者误诊19例X线影像学的分析

王富山

（河南省平顶山神马医院，河南 平顶山 467000）

目的 总结被误诊的中青年肺下叶结核的X线影像学特征，提高对肺下叶结核患者的诊断率，为临床提供可靠的治疗依据。方法 收集早期否认肺下叶结核、被误诊为其他疾病，后经临床确诊或手术病理证实的19例中青年下叶肺结核患者的临床影像资料，并对其X线影像学特征进行分析，总结临床诊断经验。结果 19例中青年肺下叶结核患者分别被误诊为肺炎7例，肺脓疡5例；支气管扩张合并感染3例，肺癌3例，胸膜间皮瘤1例。结论 中青年肺下叶结核患者X线表现多种多样，初诊确诊率低，容易被误诊，只有提高对该病的警惕、掌握影像学表现的多样性并结合临床症状和体征，才能提高诊断的准确性。

中青年；X线影像；肺下叶结核；误诊；阴影

肺结核病(pulmonary tuberculosis)是由结核杆菌引起的严重危害人类身体健康的一种传染病，虽然我国在积极不断的预防和控制本病的发生、发展，但是由于气候、环境、人民生活水平、控制免疫等各种原因导致肺结核病的发病率还是比较高，它仍为当前人们关注的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一[1]。肺结核病的早期诊断、早期治疗是促进患者及早康复的根本保证，但是临床上由于各种原因使肺结核病的早期有误诊病例出现。特别是发生在肺下叶结核的中青年肺结核就非常容易被误诊，因为中青年肺结核一般发生在肺上叶，发生在肺下叶的结核因为X线影像学表现不典型，再加上临床症状不明显，发病部位与肺结核的好发部位不符等特点，且与肺部炎症、肿瘤等疾病很难鉴别容易误诊[2]。本文回顾性分析19例中青年肺下叶结核患者的X线影像学临床资料，旨在提高临床早诊断率避免误诊，使患者早期得到治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

19例肺下叶结核患者均为2008年4月至2013年4月期间在我市13家医院行X线影像检查的患者，其中男性14例，女性5例；最小者16岁，年龄最大者45岁。临床症状：发热11例，最高39.3 ℃，最低37.5 ℃，其中8例在38.5 ℃左右，39 ℃以上1例，38 ℃以下2例，不规则低热3例。咳嗽14例，其中有2例患者出现浓痰。胸痛胸闷12例，咯血4例，痰中带血2例，消瘦乏力11例，盗汗7例，没有临床症状体检发现3例。以患者胸部正位片、侧位片和定期复查片为分析对象。

1.2 方法

摄片所用X线光机是采用北京产万东500 mA型X光机，焦距1.8 m，焦点1.0 mm×1.0 mm，仟伏值135，曝光量2～8 mAs，曝光时间0.02～0.08 s，第6胸椎水平中心线，感蓝片基胶片。拍摄前进行精心调试确保检查的准确性，19例患者均接受X线胸片检查，摄胸部X线正、侧位片。所拍摄X线片质量符合诊断要求，19例患者又经多次胸部摄片，其中5例患者3次拍摄正侧位胸片，6例患者5次拍摄正侧位胸片，5例患者6次拍摄正侧位胸片，3例患者7次拍摄正侧位胸片；16例患者进行胸部CT扫描；3例患者经手术、纤维支气管镜活检、经皮肺穿刺活检做病理证实；10例患者痰涂片检查发现结核杆菌；7例患者抗结核药物实验性治疗来辅助诊断，后来患者局部病变痊愈或大部分吸收而最终确诊结核。

2 结 果

中青年肺下叶结核患者19例X线影像可见X线影像显示病变部位在右肺12例，左肺7例，其中下叶背段11例，后基底段4例，外基底段3例，前基底段1例。病灶表现的主要病理特点是由渗出、增殖、干酪、空洞、纤维化等多种病灶组成，在一个病例中往往以1～2种病变为主。①片状阴影12例，边缘，其中10例密度不均匀，2例密度较均匀。②大片状阴影3例，边缘模糊密度不均，都形成中心厚壁空洞并较片状阴影空洞大。③斑片状、条索状并小圆形阴影3例边缘清晰或不清晰。④团块影2例呈圆形或类圆形略分叶，并形成偏心厚壁空洞。⑤胸膜肿块影1例，在患者左侧下胸部外侧胸壁位置，呈扁平丘状阴影，大小为2.5 cm，呈现出密度均匀未见钙化，同时伴有少量胸腔积液。19例中青年肺下叶结核患者分别被误诊为肺炎7例，肺脓疡5例；支气管扩张合并感染3例，肺癌3例，胸膜间皮瘤1例。

3 讨 论

医学上根据患者的病情把肺结核分为五类，第一类是原发性肺结核(Ⅰ型)；第二类是血行播散型肺结核(Ⅱ型)；第三类是浸润型肺结核(Ⅲ型)；第四类是慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)。第五类是结核性胸膜炎(Ⅴ型)。肺结核病的主要临床表现有全身疲乏，失眠，虚汗，午后潮热，咳嗽，咳痰及呼吸困难等[3]。肺结核发病原因为结核杆菌侵入体内后条件已成熟，例如患者体液平衡失调或者人体抵抗力下降时，就引起发病的一种慢性和缓发性传染病。但多数患者病灶轻微常无明显症状，经X线健康检查时被发现。近年来由于城市中流动人口增加，民众感染肺结核机会增多，加上临床上治疗和用药不规范等原因，还有的是由于激素或免疫抑制剂可抑制、干扰或掩盖肺结核的症状和体征，使其发病和临床经过变得比较隐匿，这样就给临床诊断带来困难，导致肺结核的误诊率较高，特别是发生在肺下叶结核的中青年肺结核就非常容易被误诊，为了避免临床误诊，我们必须认识到目前肺结核发生的新趋势和特殊性，对各种X线影像特征做全面分析，结合患者临床表现进行综合分析诊断和跟踪随访观察。

肺部许多疾病的X线影像学表现酷似肺结核，肺结核患者正侧位胸片上病变可以呈现多种多样的影像，相关文献报告肺下叶结核占肺结核病的1.9 %～5.3 %[4]。我们经过临床实践结合文献资料认为中青年肺下叶结核特点有病程缓慢，并且多数痰菌检查阳性不高，病变以右肺多见，空洞多见，多好发于下叶背段，而且多伴有支气管播散。多为干酪厚壁空洞，洞周浸润少，球形结节多不超过直径5 cm，抗结核治疗后病变吸收，残留少量纤维条索样病灶及结节样增殖性病灶。引起临床误诊原因：①中青年肺结核一般好发于双上及下叶背段，双下野结核较少见，我们对这种上中野正常而发病较急，类似肺部炎症的下野肺结核的病例缺乏认识，警惕性不高[5]。②下肺野结核空洞的发病高，内壁多较光整，部分不整，多数较小，因此极易被误诊为肺脓疡。③发病较急也是引起误诊的原因，患者发病较急有明显的发病日期，特别是伴有白细胞增高的患者，X线影像呈片状或大片状、密度较均匀或不均匀改变，极易与肺炎混淆。④X线表现与临床症状结合不紧密，因为患者病史对疾病的诊断有极为重要作用，有时有决定性意义，所以单凭X线表现贸然做出诊断容易造成误诊。⑤X线表现多种多样是误诊的重要原因。本组19例中青年肺下叶结核患者中X线影像有片状、斑片状、索条状、圆形、空洞和团块状等各种不同形态。这些可以是肺结核的X线演变，也可以是肺炎、肺脓疡或者肺癌等的X线表现。因此肺结核常被误诊为肺部其他多种疾病，所以在诊断一个疾病时，必须掌握肺部各种疾病的一般规律和特殊性方能做出正确诊断。患者如果肺下叶片状或大片状阴影起病较急，不仔细分析X线片病灶的密度、大小、形态一般易误诊为肺炎。若经抗炎治疗片状阴影无改变甚至扩大，其中出现空洞和小圆形或结节影的中青年患者应排除肺炎，考虑下叶肺结核诊断。

目前肺结核发病的形势与以往不同，近年来我国肺结核及肺癌发病率处在较高水平，肺下叶结核的诊断是比较困难的，掌握肺下叶结核的临床及X线特点是正确诊断的前提，只有掌握其特点，才能在鉴别诊断中发现与其他疾病的差别[6]。下叶肺结核有肿块型、空洞型、支气管扩张型，以肿块型较多见应与肺癌相鉴别。肺下叶结核的X线影像表现还常表现为肺部片状实变影、或者斑片状、条索状并小圆形阴影、或者孤立性肺内球形肿块影、也常见下胸部胸膜肿块影，肿块呈现出密度均匀或不均匀、呈扁平丘状阴影、不见钙化点等，这些X线征象与原来传统教科书所描述肺结核影像比较，不仅在发病部位、影像形态、密度等不同，而且在目前患者临床表现上亦表现不同，易误诊为肺恶性肿瘤，早期误诊率为44.82 %[7]。本组患者19例中就有被误诊为肺癌3例和胸膜间皮瘤各1例。虽然肺结核与肺癌在X线影像上有相似之处，但仔细阅片分析仍有各自的特点：如结核分叶浅且不明显，而恶性分叶明显切迹深，空泡征和支气管充气征多见于恶性结节，良恶性病灶均可有钙化，但中央性、层状及爆米花样钙化多见于良性，弥漫性、偏心性及点状钙化多见于恶性，而且钙化量超过结节体积的10 %也是良性的定性特征。在临床诊断困难时，尽早使用其他检查方法进一步确诊，例如纤维支气管镜活检，或者经皮肺穿刺活检等，以尽早得出正确诊断及时治疗，也可进行诊断性抗结核药物治疗应用，亦不失为一种诊断本病的有效方法[8]。总之在诊断与鉴别诊断中要不断积累经验，深入仔细分析影像彼此间的关系、影像与临床表现的关系后建立诊断。在诊断时应把肺癌作为第一诊断，把肺结核作为可能性考虑引起重视，争取早期手术对患者有利以免延误肺癌的治疗，即使是肺结核手术也是其治疗的一种方法，有手术指征的患者尽量首选外科治疗。

[1] 赵海涛,王欢.不典型肺结核的CT诊断与鉴别诊断[J].中国医药指南,2010,8(16):132-133.

[2] 朱建林.下肺结核X线误诊17例浅析[J].中国实用医药,2011,6 (7):189-190.

[3] 陈炽贤.实用放射学[M].北京:人民卫生出版社,2009:194.

[4] 谢庆先,李国境.肺下叶结核X 线诊断分析38例[J].中国社区医师,2012,14(16):243.

[5] 郭锐.老年肺结核与中青年肺结核患者的临床观察[J].中国现代药物应用,2011,2(3):143.

[6] 罗艳.老年与中青年肺结核临床特点比较[J].中国卫生产业,2011, 8(12):119-120.

[7] 陆大山.肺结核球的影像诊断与鉴别诊断[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(1):203.

[8] 郝树林.成人急性粟粒型结核40例影像分析[J].中国医药导报, 2009,6(31):139-142.

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