三孔法免钛夹腹腔镜胆囊切除术12例临床体会

余堂奎 邓 艳

（塔城地区沙湾县人民医院普外胸外科，新疆 塔城 832100）

三孔法免钛夹腹腔镜胆囊切除术12例临床体会

余堂奎 邓 艳

（塔城地区沙湾县人民医院普外胸外科，新疆 塔城 832100）

目的 探讨三孔法免钛夹腹腔镜胆囊切除术（LC）的方法和体会。方法 总结分析2012年3月至2012年12月为12例胆囊良性疾病患者行三孔法免钛夹LC的临床资料，经脐部10 mm孔、剑突下10 mm孔及右上腹部5 mm孔实施手术。结果 12例均顺利完成三孔法免钛夹LC，无1例中转开腹及切口感染等并发症。术后恢复良好。结论 免钛夹在LC手术治疗过程中避免了金属异物的存留，同时降低手术成本，疗效可靠，但对手术者的技术操作要求较高，初学者需要经过一定量的积累和临床技术操作后方可开展，该方法值得基层医院推广。

腹腔镜胆囊切除术；三孔法；免钛夹

腹腔镜胆囊切除术（Lapacroscopic Cholecystectomy，LC）已经成为肝胆外科常见手术，现在大多基层医院都可以开展此类手术。目前腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的“金标准”[1,2]。其组织创伤小、手术后恢复快、并发症少等特点，已受到广大患者及外科医师的青睐。以往腹腔镜胆囊切除术多采用四孔法，现在三孔法的使用越来越多。我院自2012年3月至2012年12月完成三孔法免钛夹LC术12例，均获得成功，取得了初步临床经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年3月至2012年12月在我院行三孔法免钛夹腹腔镜胆囊切除术的12例胆囊良性疾病患者，男3例，女9例，年龄16～52岁，平均31岁。其中胆囊结石8例；胆囊息肉4例，合并高血压2例，糖尿病1例，且血压、血糖均控制比较理想。术前生化肝功能检查均正常。本组病例选择均为体检时B超发现，临床多无症状，且B超示胆囊轮廓清楚，胆总管无扩张、无结石、肿瘤及狭窄。既往无腹部手术史。

1.2 手术方法

所有患者均行气管插管全身麻醉，术前留置尿管，术中必要时可插胃管，根据需要取仰卧位或头高足低30°略左倾斜体位。常规采用三孔法行LC，于脐上缘做10 mm弧形切口，用布巾钳提起两侧腹壁，置入气腹针建立CO2人工气腹，压力维持在10～12 mm Hg，拔出气腹针后置入10 mm Trocar（观察孔），探查全腹腔未见异常，剑突下偏右略高于肝缘1～2 cm处置入10 mm Trocar（主操作孔），右腋前线与右锁骨中线之间肋缘下3 cm处置入5 mm Trocar（辅助操作孔），分别置入操作器械，将胆囊提起，充分显露Calot三角，用电凝钩先切开胆囊后三角浆膜（Calot后三角），运用弯分离钳分离壶腹后壁和胆囊管结构，随之分离胆囊前三角（Calot三角），直至胆囊壶腹后汇合，此时胆囊三角已开窗，电凝钩继续沿窗口边缘向胆囊体部打开胆囊壶腹前后浆膜，向胆囊管方向分离，辨清三管一壶腹解剖关系后，分离出胆囊动脉，此时经主操作孔引入一根长10 cm 7#普通丝线，首先将胆囊动脉在腔内打结，笔者的体会是先给予胆囊动脉电凝后再打结，近胆囊壁处将其离断。同样方法引入7#丝线在胆囊管距总管0.5～1 cm处结扎胆囊管2道。远端同样行7#丝线结扎后剪断，随后电凝钩顺行剥离胆囊。遇到分离困难的可采用逆行法或顺逆结合法剥除胆囊，胆囊从剑突下10 mm Trocar主操作孔取出，本组12例均无分离破胆囊，未留置引流管。

2 结 果

本组12例患者均顺利完成手术，均用丝线结扎处理胆囊动脉和胆囊管，无1例中转开腹。手术操作时间为60～100 min，术中出血10～20 mL左右。术后6～12 h下床活动，24 h后进流食。住院时间4～6 d，平均住院5 d。术后未出现胆漏、出血、腹腔感染等并发症，均治愈出院。术后1个月随访均未见并发症。

3 讨 论

目前腹腔镜胆囊切除术已被广泛用于临床，但随之而来的后遗效应（Sequelae effect）近几年也多有相关报道，随着微创外科的不断发展，病例数的增加，也给广大患者带来了一些不良后果，其中最严重的不良后果是钛夹长期留置体内可能出现锈蚀现象，对周围组织能产生有害刺激和不良反应，若钛夹离肠壁过近有导致消化道穿孔的可能。加上腹腔内留钛夹，对今后存在后遗效应无法预计，但LC术后需要进行B超CT、MRI等影像学检查时金属钛夹在肝脏内区域存在干扰，产生伪影或强光声影变化，影响对附近组织的观察[3]，还有将钛夹误认为胆总管结石的报道[4]，给患者带来了不必要的心理、生理痛苦；使用钛夹发生钛夹脱落导致胆汁性腹膜炎时需再次手术[5]；手术时过度使胆囊管骨骼化，钛夹夹闭不牢，发生滑脱，术中反复冲洗致使钛夹脱落，均可导致严重后果。李和坤等[6]通过动物试验发生术后钛夹刺激肝脏使肝脏酶学发生改变的负影响大于可吸收夹与丝线。而可吸收夹价格贵，一次需用3～5枚，给患者增加经济负担，难以在基层推广。而丝线价格低廉，性质稳定，在临床应用已有一百多年，且安全可靠，无毒无害，丝线结扎胆囊管、胆囊动脉安全可靠。近几年关于使用钛夹这方面争议较多。尤其在MRI检查时存在影响。金属钛夹的不良反应、并发症报道也逐渐增多[7]。

笔者通过本组12例患者尝试运用先给予胆囊动脉电凝后再打结，运用普通7#丝线结扎胆囊管及动脉，均顺利将胆囊切除。而无需使用钛夹、超声刀。本人在手术过程中体会：其一是必须具备娴熟的腹腔内各种打结技术和对胆囊与周围脏器的解剖关系要熟知于心。其二是在分离出胆囊动脉时一定先不要打结，应先给予电凝且不离断（特别注意的是要间断轻踩电凝脚踏板，避免造成胆囊动脉一次性完全碳化），以防止在打结过程中拉断胆囊动脉引发出血。本组12例未出现任何并发症。避免了金属异物的存留，消除了患者今后行B超CT、MRI等检查时产生干扰所带来的顾虑，同时也降低了手术成本，也符合目前患者的心理要求，且临床疗效满意，值得基层医院推广。

[1] Tacchino R,Greco F,Matera D.Single-incision laproscopic cholecystectomy:surgery without a visible scar[J].Surg Endosc,2009,23 (4):896-899.

[2] Cui W,Zhang RY,Sun DQ,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder disease in Chinese elderly[J].Hepatogastroenterology,2010,57(99-100):409-413.

[3] 李和坤,钟复光,杨苏锦,等.腹腔镜胆囊切除术后金属夹体内留置的影响[J].中华消化内镜杂志,1999,16(5):277-280.

[4] 任武军,武小宽,包三月,等.腹腔镜胆囊切除术后B超将钛夹误诊为胆总管结石[J].临床误诊误治,2002,15(5):380.

[5] 巴明臣,毛静熙,陈训如,等.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残端钛夹脱落致胆汁性腹膜炎2例[J].中华消化内镜杂志,2001,18(3): 184.

[6] 李和坤,钟复光,杨苏锦,等.腹腔镜胆囊切除术后钛夹与可吸收夹留置体内影响的比较[J].中华普通外科杂志,2000,15(9):544.

[7] Itatani R,Namimoto T,Kajihara H,et al.Preoperative evaluation of the cystic duct for laparoscopic cholecystectomy: comparison of navigator-gated prospective acquisition correction- and conventional respiratory-triggered techniques at free-breathing 3D MR cholangiopancreatography[J].Eur Radiol,2013,23(7): 1911-1918.

R657.4

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：1671-8194（2014）02-0070-02