低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死的临床研究

2014-01-26魏媛娇徐亚男

中国医药指南 2014年2期

关键词：硝酸甘油稳定型肝素

魏媛娇徐亚男

（1 中国医科大学辽阳中心医院心内科，辽宁辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市第二人民医院循环内科，辽宁辽阳 111000）

低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死的临床研究

魏媛娇1徐亚男2

（1 中国医科大学辽阳中心医院心内科，辽宁辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市第二人民医院循环内科，辽宁辽阳 111000）

目的研究分析皮下注射低分子肝素钙（速避凝）对不稳定型心绞痛（UAP）的非Q波心肌梗死（NQMI）患者的临床疗效。方法皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗7～10 d，观察患者心绞痛症状，心电图变化等临床疗效。结果 ①UAP患者用药后心绞痛发作次数较前明显减少，程度减轻，每次发作持续时间较前缩短，心电图ST段较前恢复。②NQMI患者用药后，胸痛症状缓解较快，心电图ST段恢复。③未发现出血等不良反应。结论皮下注射低分子肝素钙对UAP及MQMI治疗有效，且安全。

低分子肝素钙；不稳定型心绞痛；非Q波心肌梗死

不稳定型心绞痛（UAP）和非Q波心肌梗死（NQMI）均系常见的急性冠状动脉综合征。本组病例参照1997年WHO冠心病心绞痛诊断与分型标准及1999年中国医学科学院急性心内膜下心肌梗死诊断标准。多年来在临床中采取硝酸酯类、β阻滞剂、钙拮抗剂联合使用。近年来提出抗凝治疗及抗血小板治疗应作为常规治疗。我院自2010年1月至2012年12月应用低分子肝素钙抗凝治疗30例，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例30例。入选标准：①心绞痛短期内发作频繁或发作时间持续30 min以上。②心电图ST段下降＞0.1 mV(avR导联ST段抬高＞0.1 mV)。③口含硝酸甘油及静点硝酸甘油效果不好。禁忌证：本组30例均除外血小板减少症、急性胃十二指肠溃疡出血、活动性肺结核咯血、痔疮出血、脑出血、细菌性心内膜炎、中枢神经系统及眼、耳受伤或手术。本组又分为A、B组。

1.1.1 A组

UAP组22例，其中男性14例，女性8例，年龄45～75岁，平均年龄60.3岁。所有病例均表现在短期内心绞痛频繁发作，疼痛持续时间延长或进行性加重，而常规静点硝酸甘油治疗无明显好转，12例患者伴有静息心绞痛发作。其中初发劳力型心绞痛2例，恶化劳力型（包括卧位型）心绞痛8例，自发型心绞痛12例。按Braunwald分级为Ⅰ级10例（新近发生的严重或加剧的心绞痛）；Ⅱ级4例（除前者外，还伴有静息时也出现的亚急性心绞痛；即静息心绞痛在近1个月内有发生，但48 h内无发作）；Ⅲ级8例（即近48 h内有静息心绞痛发作）。本组患者心绞痛发作时均有心电图ST段的动态演变（即发作时ST段较前下移＞0.1 mV），并经血清心肌酶检查除外急性心肌梗死。同时本组22例均无诱发心肌缺血加重的心外因素，如：感染、贫血、甲亢等。

1.1.2 B组

NQMI组8例，其中男性4例，女性4例，年龄55～70岁，平均年龄65岁。其中前壁NQMI 4例，前壁合并下壁2例，前侧壁2例。本组8例患者心肌缺血性胸痛持续30 min以上，心电图ST段广泛下降＞0.1 mV，T波低平、双向、倒置，心肌酶均成倍增高。两组共选病例30例，查血小板计数（BPC），出、凝血时间（BT、CT）均正常。

1.2 用药方法及疗效判定

以低分子肝素钙（速避凝）0.4 mLIHQ12h 7～10 d。疗效判定：观察用药后心绞痛发作次数、程度及最长持续时间，心电图ST-T动态变化，有无出血及出血倾向。本组30例均辅以抗血小板治疗，其中口服阿司匹林28例，口服抵克利得2例，并均予静点硝酸甘油常规治疗。

2 结果

2.1 皮下注射低分子肝素钙2 d后UAP组心绞痛症状逐渐减轻、好转。其中14例用药2 d后在住院期间未再发作心绞痛。余8例平均心绞痛发作次数减少（从平均3～4次/日降至平均1次/日），发作最长的心绞痛持续时间缩短（≤10分钟/次），用药1周后心绞痛症状基本缓解。心电图显示ST段较快恢复至正常或接近正常，其中ST段恢复至基线水平16例，余6例ST段亦有所回升（ST段下降＜0.1 mV），倒置T波变浅或T波恢复平坦、直立。

2.2 皮下注射低分子肝素钙后，NQMI患者在2 d内心绞痛症状很快缓解4例，3～5 d后渐缓解4例。心电图ST段4例恢复至基线水平，4例较前有所恢复（ST段下降＜0.1 mV），倒置T波变浅或平坦、双向。用药48～72 h后复查CPK8例均已恢复正常。停药后复查血清心肌酶8例均基本恢复正常。抗凝治疗前、后心肌酶平均值分别为：CK为525.7 U/L、81.2 U/L，GOT为126.1 U/L、24.5 U/L，LDH为633.2 U/L、268.0 U/L，α-HBDH为399.6 U/L、156.3 U/L。

2.3 皮下注射低分子肝素钙后本组30例患者总有效率100 %。

2.4 皮下注射低分子肝素钙后本组30例患者前3 d内查BPC、BT、CT均正常；尿常规（-），未发现血尿；便潜血（-）。未发现用药过程中有皮肤及黏膜出血，消化系统出血、泌尿系统出血及中枢神经系统出血等不良反应。抗凝治疗前、后血小板计数及出凝血时间平均值分别为：BPC为19.7万/立方毫米、17.8万/立方毫米，BT为1.8 min、2.2 min， CT为2.7 min、3.3 min。

3 讨论

不稳定型心绞痛（UAP）和非Q波心肌梗死（NQMI）均系临床常见的急性冠状动脉综合征，预后严重，易恶化为急性心肌梗死或猝死，因此应采取积极合理治疗，改善预后。以往临床中药物治疗常常采用静脉滴注硝酸甘油，同时应用阿司匹林等抗血小板药物，辅以β阻滞剂、降脂药物等。而在临床实践中，常见到有些患者对静点硝酸甘油疗效不佳，用药时间延长又会出现耐药性[1-4]。据近年来研究证实，UAP和NQMI发病机制相同，程度较近。一般认为，冠心病各种危险因素等机体内外损伤因素，引起冠状动脉内粥样斑块之纤维帽出现溃疡或破裂，胶原纤维和脂质核心暴露，引发血小板维积，冠状动脉内血栓形成[5-8]。上述血栓多为白色血栓（不是急性Q波心肌梗死之梗死相关血管内富含纤维蛋白的红血栓），加重血管狭窄，但尚未完全堵塞，此时应首选抗凝治疗。从药物的作用机制来看，肝素主要是催化抗凝血酶Ⅲ的反应，快速对凝血酶产生抑制，使凝血酶的活性下降，产生抗凝作用，减少血栓的形成与扩展[9,10]。低分子肝素特点是抗Xa活性大于抗Ⅱa（凝血酶），抗血栓作用增强，出血不良反应减少，对UAP及NQMI有可靠作用。本结果显示，皮下注射低分子肝素钙能使心绞痛发作次数明显减少，程度减轻，心绞痛发作时间缩短或疼痛症状缓解，还使心电图ST-T变化得到一定程度改善，对治疗UAP和NQMI疗效显著。同时用药后未发现出血等不良反应，安全性高。对Braunwald Ⅲ级UAP，有人主张可考虑用溶栓治疗，但国外多数中心临床验证结果显示，对所有UAP患者仍应以抗凝及抗血小板治疗为宜，溶栓治疗可使QMI发生率增加[11-13]。

目前，国际上经多年研究而趋于认为，UAP及NQMI抗凝和抗血小板治疗，疗效肯定，安全可靠，应作为常规治疗。

[1] 荣三太,文杰,龙五福.低分子肝素与硝酸甘油治疗顽固性心绞痛的临床分析研究[J].人民军医,2009,52(9):731-733.

[2] 孙会成,荣根满.低分子肝素和硝酸甘油治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].中国临床医药研究,2004,111(1):11683-11684.

[3] 龙洋,吴丹凤.低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的疗效分析[J].中华老年心血管病杂志,2010,13(3):191-193.

[4] 陈修.心血管药理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:63-66.

[5] 徐颖,荣根满.急性心肌梗死ST抬高的临床意义[J].中外医学研究,2010,8(8):31-33.

[6] 胡大一,顼志敏.不稳定型心绞痛溶栓治疗的评价[J].中华心血管病杂志,2010,38(2):165-166.

[7] 王成义,荣阳,荣根满,等.高血压QT离散度与左心室肥大和猝死的关系研究[J].中国医药导报,2006,3(24):39-40.

[8] 陈灏珠.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:230-233.

[9] 王庸晋,张树明,王生池.抗凝及溶栓疗法治疗不稳定型心绞痛的临床对照观察[J].中华心血管病杂志,2010,38(3):208-209.

[10] 中华医学会心血管分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2008,36(1):7-9.

[11] 胡大一,崔亮,顼志敏,等.静脉注射地尔硫卓治疗不稳定型心绞痛临床疗效观察[J].中华心血管病杂志,2010,38(3):203-205.