老年慢性鼻-鼻窦炎患者细菌感染及鼻部解剖学变异情况

朱洪海 朱晓远 程根阳 (郑州大学第一附属医院鼻科，河南 郑州 45005)

目前慢性鼻-鼻窦炎(CRS)属于常见病，可以发病于任何年龄，细菌感染是发病的重要原因之一〔1〕。随着抗生素的临床广泛使用，单纯抗菌治疗对慢性鼻窦炎患者不仅疗效不佳，还会导致耐药菌的出现。随着我国人口逐渐步入老龄化，老年患者比例呈上升趋势，抗菌治疗效果不佳，症状缓解慢，常伴有一些基础疾病，机体抵抗力差，这些综合因素严重困扰了患者的生活质量，许多研究表明〔2〕，CRS患者大多存在鼻部解剖变异主要是窦口鼻道复合体(OMC)区域的解剖变异，包括鼻丘气房、鼻中隔偏曲等。本文旨在研究老年CRS细菌感染和鼻部解剖变异的相关性，提高老年患者临床疗效。

1 资料与方法

1.1 对象 随机选择2008年1月至2013年1月的术后病理诊断为CRS的160侧(105例)。入选标准〔3〕:(1)持续12 w以上伴有流涕、鼻塞、嗅觉减退伴(或不伴)头痛等症状;(2)鼻内镜检查结果显示鼻道黏膜肿胀，且伴有脓性分泌物;(3)术前鼻窦CT、MRI检查显示鼻窦黏膜有炎症病变;(4)术后病理检查证实鼻窦病变黏膜为慢性炎症或息肉。其中，男63例，女42例，平均年龄(63.1 ±9.4)岁，病程 0.5 ～25 年，平均(6.7 ±2.7)年。排除标准〔4〕:术前1个月接受过全身或局部抗生素、激素治疗的患者;急性发作期;既往有鼻窦手术史。所有入选患者均在术前行CT检查，统计各项鼻部解剖变异的发生率，主要包括有无额窦、鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、中鼻甲反张曲线、筛泡突出、钩突偏曲、Hailer气房、鼻丘气房、Onodi气房、钩突骨化增生、筛凹低位和上颌窦分隔。计算出所有患者每侧鼻部解剖变异的数量，根据计算平均值将其分成两组，其中解剖变异数量大于平均值者为高变异组，解剖变异数量小于平均值者为低变异组。CT显示每侧鼻腔发生解剖变异的数量在1～8之间，平均4.57个，其中93侧患者CT检查结果显示鼻部解剖变异个数在平均值以上者被列入高变异组，其余37例变异个数在平均值以下者被列入低变异组。

1.2 上颌窦取样方法 在鼻内镜鼻窦手术中，75%酒精消毒鼻和鼻前庭，常规手术方式开放和扩大上颌窦口，在上颌窦腔插入无菌取样注射器吸取足量窦腔脓性分泌物，将中段分泌物注入厌氧菌培养瓶，前、末段分泌物注入需氧菌培养瓶。所有样本均在30 min内送细菌培养和鉴定，检测仪器采用法国VITEK-32自动微生物分析仪和API鉴定系统。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 鼻部解剖变异的CT检查结果 鼻丘气房最多为126例(78.75%)，其后依次为钩突偏曲104例(65.00%)和鼻中隔偏曲92例(57.50%)。另外无额窦24例(15.00%)，中鼻甲气化20例(12.50%)，中鼻甲反张曲线 68 例(42.50%)，筛泡突出82 例(51.25%)，Hailer气房 28 例(17.50%)，Onodi气房 38 例(23.75%)，钩突骨化增生 72 例(45.00%)，筛凹低位 29 例(18.13%)，上颌窦分隔26 例(16.25%)。

2.2 细菌培养总体结果 160侧标本共分离出143株，阳性率89.38%。革兰阳性菌 73株(51.05%)，革兰阴性菌 64株(44.76%)，厌氧菌 6 株 (4.20%)，表皮葡萄球菌 38 株(26.57%)，溶血性葡萄球菌16株(11.19%)，金黄色葡萄球菌15 株(10.49%)，肺炎链球菌 4 株(2.80%)，流感嗜血杆菌33株(23.08%)，肺炎克雷伯菌 15 株(10.49%)，铜绿假单胞菌9株(6.29%)，大肠埃希菌产气肠杆菌7株(10.94%)。单一感染为63侧，混合感染为38侧(其中34侧为合并2种细菌感染者，另外有4侧为3种细菌感染者)。常见的革兰阳性菌为依次是表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌等，检出的革兰阴性菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌等。

2.3 两组细菌培养结果对比 厌氧菌阳性率低，因此不纳入菌种对比(6株厌氧菌为单一感染，均为高变异组)。高变异组细菌阳性76侧，阴性17侧。在低变异组细菌阳性25侧，阴性42侧。高变异组细菌阳性率(81.72%)高于低变异组(37.31%)(P＜0.05)。高变异组培养出细菌107株，革兰阳性菌49株(48.04%)，革兰阴性菌53株(51.96%)。低变异组培养出细菌35株，其中革兰阳性菌24株(68.57%)，革兰阴性菌11株(31.43%)。两组菌种构成差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

老年CRS患者身体功能退化，病程相对较长，药物疗效较差，治疗难度较大。老年患者干扰因素较多，研究老年患者的细菌感染特点和鼻部解剖学变异的关联对于临床治疗有一定的指导意义。细菌是CRS发病的重要因素之一，本研究证实了这点。送检标本细菌培养阳性率89.38%。然而，对于CRS的细菌感染菌种构成研究很多，但是结论并无定论。本研究显示CRS主要是由需氧菌感染为主，厌氧菌较少，与奚玲等〔5～7〕研究结论一致。

随着对CRS研究的不断深入，学者们〔8，9〕认识到CRS的发病是一个共同参与的慢性炎症反应，这也解释了为何单纯抗菌治疗无法取得理想的疗效。MOC是指以筛漏斗为中心的附近区域，主要包括筛漏斗、半月裂、钩突、筛泡、中鼻甲、前组鼻窦开口等一系列结构〔10〕。该区域的病变会影响鼻窦、鼻道的引流通畅。同时，鼻部的解剖变异也会阻塞该区域，导致鼻窦引流不畅。健康人的鼻腔中原本有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌附着，当鼻窦、鼻道引流不畅时，细菌大量繁殖，导致慢性炎症反应〔11〕。老年慢性鼻窦炎患者身体机能减退同时还会合并多种内科系统疾病，使得细菌更易繁殖〔12〕。炎症反应使毛细血管通透性升高，分泌物增多，堵塞鼻腔，容易诱发感染，进一步加重炎症。黏膜纤毛的摆动能力减弱，防御能力下降，黏膜在长期炎症刺激下还会形成炎性肉芽，黏膜鳞状上皮化生，细菌易于繁殖，影响抗生素的治疗效果。

本研究说明解剖变异在CRS患者中普遍存在。解剖变异的数量和患者感染细菌的机会呈正相关。在本研究中，鼻丘气房、钩突偏曲和鼻中隔偏曲分别是发生率排在前三位的解剖变异。正常人的鼻丘都含有1～4个气房，当鼻丘过度气化时，会影响额窦和筛漏斗引流，引发筛窦炎、额窦炎和上颌窦炎〔8〕。钩突角平均为130°，钩突角内偏会挤压中鼻甲堵塞中鼻道，外偏曲则会引起半月裂孔和筛漏斗狭窄，引流不畅而产生炎症〔13，14〕。鼻中隔偏曲会导致中鼻道狭窄，阻塞鼻道。解剖变异较多的患者窦口鼻道复合体阻塞情况也更为严重，有利于厌氧菌、革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等繁殖，同时革兰阴性菌可以通过质粒产生耐药性〔15〕，治疗难度更大。因此，患者解剖变异情况对于抗生素的选择有一定指导意义。

综上所述，解剖变异的数量和老年CRS患者感染细菌的机会成呈正相关，解剖变异的数量较多的以革兰阴性菌感染为主，解剖变异的数量较少的以革兰阳性菌感染为主。

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