联合Holter与CTA判断无症状心肌缺血对胸外科手术计划的影响及预测围术期心脏风险的价值

黄 祺 赵 松 杨 洋 刘东雷 吴 恺 赵 佳 朱登彦 李向楠

(郑州大学第一附属医院胸外科 郑州市胸部肿瘤重点实验室,河南 郑州 450052)

心脏不良事件是胸外科手术患者围术期十分重要的并发症，术前对围术期发生心脏事件的危险程度进行评估非常重要。围术期心血管事件中，心肌缺血的发生率最高，且多为无症状性心肌缺血(SMI)〔1〕。SMI的发生机制与冠状动脉受损数目有关，冠脉受损数目直接影响心肌缺血的范围及程度〔2〕。24 h动态心电图(Holter)作为判断SMI的检查方法，其准确性已经得到了广泛认可；同时，冠脉数字减影血管造影(CTA)作为诊断冠心病的可靠方法，对于判断冠脉粥样硬化具有无创、准确、实用的特点。但SMI及冠脉受损情况是否对胸外科手术产生影响，尚缺乏实践依据的指导。本文拟评价术前进行Holter及CTA检查对于临床手术计划的影响及围术期心脏并发症风险评估的价值。

1 对象与方法

1.1对象 2011年7月至2013年7月在郑州大学第一附属医院胸外科限期行手术且术前进行Holter及CTA检查患者共97例，男59例，女38例，年龄52～76(平均67.4)岁，年龄≥70岁6例。食管癌根治术46例，肺癌根治术51例，均拟限期全麻手术。术前合并心血管疾病：高血压43例，怀疑冠心病39例，确诊冠心病21例，陈旧性心肌梗死8例(病程>6个月)，心律失常11例，冠状动脉支架置入术后3例，冠脉搭桥术后2例。

1.2检查方法及结果处理 Holter：应用12导联动态心电图检测仪(Philips，美国)行Holter检查。SMI 诊断标准。CTA：所有患者均采用Philips Brilliance 64层螺旋CT扫描机完成。心率>80次/min的患者口服倍他洛克25～50 mg，降至70次/min以下进行扫描。若患者有β受体阻滞剂的使用禁忌证，则直接进行检查。采用CCA(comprehensive cardiac analysis)软件对冠状动脉进行重建和分析。由熟悉心血管影像诊断的2名副主任医师以上职称的放射科诊断医师在工作站进行盲法阅片，观察图像质量并判断冠状动脉狭窄程度，有分歧时协商以达到共识，或增加第3位评判者共同判断。按照美国心脏协会(AHA)关于冠状动脉狭窄的评判方法，冠状动脉狭窄程度(S%)=〔(狭窄段近端正常血管内径+狭窄段远端正常血管内径)/2-狭窄段最狭窄处内径〕/(狭窄段近端正常血管内径+狭窄段远端正常血管内径/2)×100%。冠状动脉狭窄程度分为轻度(<50%)，中度(50%～75%)和重度狭窄(≥75%)〔4〕。支架植入患者支架内再狭窄评价方式同上。

1.3手术风险评估方法 胸外科、心血管内科与麻醉科专业医师参考Holter及CTA结果后共同商讨，同时参考STS评分。

1.4术中及术后发生心血管事件的判断 根据术中观察、手术麻醉记录和病历记载，以发生需纠正或改善的心率/心律、心脏功能、心电图发现可疑心肌缺血等，判断为心血管不良事件。

1.5统计学处理 采用SPSS19.0软件进行单因素分析，χ2检验。

2 结 果

97例患者Holter及冠脉CTA图像质量均达到临床诊断要求。97例中，28例发现缺血性ST段改变(28.87%)，11例未见冠状动脉粥样硬化征象(11.34%)，其中发现前降支心肌桥2例，浅在型1例、深在型1例；86例发现冠脉粥样硬化(88.66%)，导致血管重度狭窄26例，中度狭窄21例，轻度狭窄39例；冠脉前降支支架置入3例、冠脉搭桥术后2例。

2.1术前Holter是否发现SMI与手术计划实施的相关性 49例无心肌缺血患者顺利进行手术，术后均未发生心血管不良事件；48例发现心肌缺血的患者中SMI 28例。结合CTA检查，21例患者更改手术计划，其中术前发现SMI者13例，未发现心肌缺血者8例，两组差异显著(P=0.01)。

2.2冠脉CTA检查血管狭窄程度与手术实施的相关性 86例冠状动脉粥样硬化患者中，27例患者更改手术计划，其中放弃手术者16例(16.49%)，其中转至内科行保守治疗7例；家属放弃手术2例；支架内再度狭窄、转至内科保守治疗2例；心绞痛发作明显、转至心内科后未手术1例；高龄2例;肿瘤外侵严重、转至内科保守治疗2例；推迟手术者11例(11.34%)，其中先行冠脉支架置入术后再手术5例，麻醉前心电监护频发室早、纠正后行手术2例，术前血糖较高、至内分泌科稳定后手术1例，长期房颤心率、纠正后手术3例。除因高龄、血糖过高、家属放弃手术等因素导致的手术计划改变的患者6例，重度狭窄组更改手术计划比例(12例)明显高于轻中度狭窄组(9例)(P=0.003)。81例按时或在冠心病干预治疗后行手术治疗的患者中2例冠状动脉重度狭窄者术后第1天出现房颤，药物治疗3 d后稳定。

3 讨 论

围术期心血管不良事件(PCE)是胸外科围术期最常见的并发症。胸外科疾病以肺癌、食管癌居多，手术创伤大，对手术患者心功能要求较高，而患者往往合并高龄、高血压、冠心病、糖尿病等手术高危因素，同时心脏储备能力下降，术中及术后发生心脏不良事件概率较高，往往需药物治疗，影响手术进程及术后恢复。所以，准确的术前评估对预测手术风险和提高围术期安全具有重要的意义。

与心血管直接相关的不良事件发生率的升高是导致围术期非心脏手术患者死亡的主要原因〔5〕，术前对冠心病患者进行心血管系统的评估对于降低PCE是一种有效的方法。

心肌缺血与PCE相关，术前心肌缺血是PCE发生的预警信号〔6〕。围术期心血管事件中，心肌缺血的发生率最高，且多为SMI。所以在施行手术前及时发现患者心肌缺血症状及了解冠脉受损程度对胸外科手术计划的实施和判断术后心脏事件发生风险具有重要意义。

Holter是目前临床诊断SMI最常用的检查方法，它的广泛应用可弥补常规心电图难以发现的无症状性心肌缺血。对SMI检出的敏感性70%～90%，特异性70%～85%，假阳性率15%～29%，为早期评判患者心功能提供了客观依据〔7〕。本研究结果提示对ST段改变患者行Holter检查对术前评估手术风险及手术计划的制定具有指导意义。

老年患者术前充分评价其冠状动脉供血情况，有利于患者安全度过围术期，减少PCE的发生。冠状动脉CTA由于其阴性预测值可达99%，使它成为手术患者术前发现心肌缺血后评估冠脉情况的首选方法〔8〕。CTA判断冠脉管腔狭窄与CAG具有较高的一致性，在冠脉中、重度狭窄的初步诊断以及介入治疗的筛选方面，可以部分取代传统的导管法造影，已成为无创性冠心病检查的首选方法；对于实施手术的患者，若冠脉出现重度狭窄，需要实施支架或搭桥等干预治疗，而轻中度狭窄仅需内科治疗后择期手术。本研究也提示冠状动脉狭窄程度对手术计划的制定具有显著影响。

本组心脏不良事件发生率明显低于有关报道〔9，10〕。显示经24 h Holter及CTA筛查后，有效降低了胸外科手术心血管并发症；同时，首次评估不能手术的11例患者，在经过心内科干预治疗后，均成功实施手术，无并发症出现。针对可疑或确诊冠心病者，在积极干预治疗的前提下，可积极手术治疗原发病。

对胸外科手术患者术前行Holter及CTA检查判断患者是否存在SMI及其冠脉粥样硬化程度，对于手术计划的实施具有重要意义，同时筛选出部分需内科干预后限期行手术的患者，最大程度提高了手术安全度，明显降低了术后心血管并发症，保证了围术期患者安全。

4 参考文献

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3刘 伟,陈文学.DCG对中老年无痛性心肌缺血276例的观察〔J〕.江苏实用心电学杂志,2002;11(4):298-9.

4郝 晶,李坤成.心脏的多层螺旋CT检查〔J〕.中国医学影像技术,2002;18(6):601-3.

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6Boersma E,Kertai MD，Schouten O,etal.Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery:validation of the lee cardiac risk index〔J〕.Am J Med,2005;118(10):1134-41.

7欧阳业凡.24小时动态心电图在无症状心肌缺血检测中的应用〔J〕.中国医药导刊,2011;13(2):361-3.

8常瑞萍,具海月，张兴华,等.CTA判断冠状动脉粥样硬化对非心脏手术计划的影响及预测围手术期心脏风险的价值〔J〕.中华医学杂志,2013;93(7):520-3.

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10赵玉生，王士雯，马艳梅，等.老年非心脏手术围手术期心血管并发症危险因素分析〔J〕，中华老年多器官疾病杂志，2002;1(2)：93-5.