华法林抗凝治疗老年心脏机械瓣膜置换术的疗效

杨 平 张 莉 刘达兴 张 建 闫廷容 李 金 王安素

(遵义医学院附属医院，贵州 遵义 563000)

心脏机械瓣膜置换术(MHVR)后患者须终身抗凝治疗，以预防瓣膜血栓形成和血栓栓塞并发症发生。华法林是MHVR后使用最为广泛的抗凝药物之一，但因个体差异性及多种因素影响，术后抗凝剂量难以准确掌握，若服药剂量不当、监测不及时，易出现不同程度的安全问题。目前，华法林理想的抗凝强度在国内外尚无统一标准〔1〕。本文对我院MHVR后华法林抗凝治疗患者的临床情况进行观察，为今后华法林的临床合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011 年7月至2012年12月于我院胸心血管外科明确诊断为风湿性心脏瓣膜病的60岁以上老年患者，首次接受MHVR。患者MHVR后一直服用华法林抗凝治疗并接受随访；术前均无肝肾功能及凝血功能异常现象。共128例患者，其中，男39例，女89例；年龄60～75〔平均(68.3±5.1)〕岁。术前心功能分级(NYHA)：Ⅰ级5 例，Ⅱ级30 例，Ⅲ级 89 例，Ⅳ级 4 例。均在全麻浅-中低温体外循环下行MHVR，其中二尖瓣置换术(MVR)77例，主动脉瓣置换术(AVR)7例，MVR+AVR(DVR)44例。应用进口Sorin瓣57枚，St.Jude瓣26枚，ATS 瓣7枚，国产G-K瓣82枚。同期MHVR合并三尖瓣成形术62例，左房取栓术9例，改良迷宫术15例。

1.2抗凝方法 所有患者MHVR后均口服华法林片(齐鲁制药有限公司)进行抗凝治疗，起始剂量为2.5 mg，用药24 h后根据患者的凝血酶原时间(PT) 及国际标准化比值(INR)检测结果适时调整药物用量，住院期间每2～3 d复查PT和INR，直至PT-INR值稳定于1.50～2.0。所有患者都经过约4 w调整时间，华法林维持剂量1.25～7.5 mg/d。出院后1个月内复查1次/w，1个月后每2 w 1次，3个月后1次/月，半年后每2～3 个月1次。若华法林剂量有改动，则改为复查1次/w，重新经过约4 w调整时间，直至PT-INR值控制在1.50～2.0。每次查血均观察近3次PT-INR结果，若波动过大，追问近期服药及生活史，必要时复查。如PT-INR值<1.50，可酌情加量1/4。如PT-INR值>2.0或有出血倾向，可酌情减量1/4。如 PT-INR值>3.00，可停药1次，第2天减量1/4～1/2。如漏服1次，第2天不补服。若误服或重复服药，无出血倾向可密切观察，有出血倾向需立即就医。

1.3PT-INR检测方法及范围值的确定 采用双路磁珠法，使用法国STAGO公司生产的STA-R EVOLUTION全自动血凝分析仪及试剂进行检测。PT-INR范围值主要根据临床情况确定，参照条件如下：患者抗凝药物进入维持服用阶段，用量已经调整适当；临床上无栓塞及出血倾向，肝肾功能未见异常，在此情况下确定PT-INR值，并通过定期监测作出适当范围的调整。

1.4评价指标 对本组所有患者进行术后随访6个月～1年，根据抗凝治疗过程详细观察记录并发症发生情况及再次入院率。对所有患者的PT-INR值分别予以严格测定并记录分析。

1.5统计学方法 采用SPSS16.0软件进行分析，对资料进行均数、标准差、率等描述性分析。

2 结 果

术后随访6个月～1年，全组MHVR后死亡4例，失访16例，随访率84.4%(108/128)。

2.1抗凝治疗相关并发症 患者出院时均无抗凝治疗相关并发症发生，术后1个月：抗凝治疗相关并发症的发生率为13.89%(15/108)，其中5例出现牙龈出血，2例鼻出血，2例皮下淤斑，3例月经过多，3例血栓栓塞。术后3个月：抗凝治疗相关并发症的发生率为8.33%(9/108)，其中3例出现牙龈出血，1例鼻出血，2例皮下淤斑，2例月经过多，1 例血栓栓塞。术后6个月：抗凝治疗相关并发症的发生率为5.56%(6/108)，其中1例牙龈出血，2例鼻出血，1例皮下淤斑，1例月经过多，1例咯血。患者经调整华法林服用剂量后均治愈。

2.2再次入院 患者术后1个月：再次入院率为8.3%(10/108)，其中3例因心功能不全、4例因肺部感染、1例因脑梗死、1例因凝血功能异常而再次入院。术后3个月：再次入院率为4.6%(5/108)，其中1例因心功能不全、2例因肺部感染、2例因脑梗死而再次入院。术后6个月再次入院率为2.8%(3/108)，其中1例因肺部感染、1例因脑梗死、1例因凝血功能异常而再次入院。

3 讨 论

MHVR后，瓣膜表面为非正常心血管内膜，对人体而言是一种异物与体内血液接触，触发凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块形成而致血栓〔2〕。同时瓣膜口附近易产生涡流效应，使血液较长时间停留在人工瓣膜表面，凝血因子被激活，前凝血质增高，最终形成血浆凝块〔3，4〕。血栓形成或血栓栓塞是MHVR后的严重并发症，将会影响瓣膜功能，从而影响手术疗效，严重者导致机械瓣失去正常功能，若血栓脱落还会导致脑梗死、下肢动脉栓塞等严重并发症，甚至威胁患者生命。因此，MHVR后患者须终生抗凝治疗，预防血栓形成或血栓栓塞。

华法林作为MHVR后口服抗凝治疗的首选药已在临床上广泛应用，该药发挥其治疗效果的主要作用机制是抑制还原型二硫苏糖醇与氧化型二硫苏糖醇的相互转化，但是华法林的维持剂量个体差异较大，治疗窗窄，患者出现不良反应的影响因素较多，使用过量会发生出血事件(如皮下淤血、消化道出血、鼻出血等)，但使用不足时也会引起血栓等并发症。

PT-INR值作为华法林抗凝治疗检测指标已被广泛接受，但理想的PT-INR值水平尚无统一的标准，国外采用的PT-INR值抗凝标准远高于国内。虽然国内有学者研究提出了一些抗凝治疗范围，但仍存在一定差异。国内研究提示〔5〕AVR 抗凝治疗范围控制在PT-INR值1.4～2.0，MVR、DVR 抗凝治疗范围应控制在PT-INR值1.4～2.3。然而由于种族、地域及饮食差异，东南部分地区报道〔6〕PT-INR值1.8～2.5，西南地区报道〔7〕华法林抗凝治疗适宜范围PT-INR值1.5～2.0。由于年龄的增长，肝脏对华法林代谢能力减弱、合成凝血因子能力也降低，年龄越大，影响华法林抗凝作用越显著。Kamali等〔8〕报道老年患者华法林维持剂量明显低于成年患者。Gage 等〔9〕对不同地区的患者进行研究发现，60岁以上的老年人，年龄每增加10岁，华法林剂量应降低8%。

综上，老年MHVR后患者华法林抗凝治疗宜维持低强度抗凝水平，PT-INR值控制在1.5～2.0患者安全、有效。应根据患者的具体情况选用合理的药物剂量，针对患者进行疾病相关健康教育，制定个性化抗凝治疗方案，以有效减少术后抗凝治疗相关并发症的发生，提高患者治疗依从性和自我管理能力，降低再次入院率。

4 参考文献

1熊克品，钱红波，杨小龙，等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的安全性〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2012；19(1)：88-9.

2张宝仁，徐志云.心脏瓣膜外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：39-53.

3岳林峰.抗凝药物华法林的安全应用〔J〕.药学与临床研究，2009;17(5)：397-9.

4孙艺红.华法林的临床应用与监测〔J〕.中国实用内科杂志，2007;27(9)：657-9.

5徐 博，刘金成，俞世强，等.人工机械心脏瓣膜置换术后抗凝治疗强度与并发症发生率的关系〔J〕.心脏杂志，2012;24(6)：749-52.

6王志伟，徐明星，计乐群.心脏瓣膜置换术后低强度抗凝研究〔J〕.中华实验外科杂志，2005;22(4)：484-5.

7董 力，石应康，田子朴，等.心脏机械瓣膜替换术后低强度抗凝治疗〔J〕.中华外科杂志，2003;41(4)：250-2.

8Kamali F，Khan TI，King BP，etal.Contribution of age，body size，and CYP2C9 genotype to anticoagulant response to warfarin 〔J〕.Clin Pharmacol Ther，2004;75(3)：204-12.

9Gage BF，Eby C，Milligan PE，etal.Use of pharmacogenetics and clinical factors to predict the maintenance dose of warfarin 〔J〕.Thromb Haemost，2004;91(1)：87-94.