婴幼儿急性化脓性肩关节炎的早期诊断

牛学强 刘福云 郭永成 夏 冰 董延召 李新伟

（郑州大学第三附属医院骨科，河南 郑州 450052）

婴幼儿急性化脓性肩关节炎的早期诊断

牛学强 刘福云 郭永成 夏 冰 董延召 李新伟

（郑州大学第三附属医院骨科，河南 郑州 450052）

目的 探讨婴幼儿急性化脓性肩关节炎的临床表现及辅助检查客观参数特征，提高早期诊断率。方法 回顾性分析89例婴幼儿急性化脓性肩关节炎患者的临床表现、影像学及实验室客观参数，评价不同参数在该疾病早期诊断中的敏感性。结果 7例患者临床表现典型，17例患者体温增高，62例患者血白细胞计数增高，76例患者血沉增高，81例患者超敏C反应蛋白增高，18例患者外周血培养阳性，38例患者X线有异常征象但误诊率为43.07%，MRI阳性率达100%。结论 婴幼儿急性化脓性肩关节炎临床表现不典型，误诊率高，肩关节MRI可提高早期诊断率，血沉、超敏C反应蛋白是重要辅助检查客观参数。

婴幼儿；急性化脓性肩关节炎；早期诊断

在婴幼儿急性化脓性关节感染中，化脓性髋关节炎和膝关节炎的发病率较高，而急性化脓性肩关节炎（acute septic arthritis of the shoulder，ASAS） 并不多见，对其临床病理特征认识尚少，易误诊误治[1]。我院自2006年9月至2013年9月共收治89例婴幼儿急性化脓性肩关节炎患者，报道如下。

1 材料与方法

对2006年9月至2013年9月我院治疗的89例婴幼儿急性化脓性肩关节炎患者进行回顾性分析。男42例、女47例，年龄10 d～1岁11月，平均年龄5.7个月。参数包括临床表现、体温、血白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白、外周血培养、X线片、MRI、是否经过内科治疗、误诊率。

2 结 果

临床表现：7例患者初诊存在肩关节肿胀、疼痛、活动受限，占7.86%。体温：17例患者有体温高于37.5 ℃病史，最高39 ℃，占19.10%。血白细胞计数：62例血白细胞计数增高，占69.66%；15例白细胞计数＞15×109/L，占16.85%。血沉：76例血沉增高，占85.40%；51例血沉＞30 mm/L，占57.30%；28例血沉＞50 mm/h，占31.46%。超敏C反应蛋白：81例增高，占91.01%，18例＞30 mg/L，占20.22%。外周血培养：18例血培养阳性，占20.22%，其中5例木糖葡萄球菌（耐甲氧西林菌株），占27.77%，2例表皮葡萄球菌，占11.11%，其他革兰阳性菌7例，占38.89；革兰阴性杆菌4例，占22.22%。X线片：24例未行X线片检查。65例行X线片检查者，阳性者38例，占58.46%，其中7例显示大结节病变，诊断为骨髓炎，占10.77%；有3例显示软组织肿胀，诊断为肩关节炎，占4.61%；28例诊断为肩关节脱位，占43.07%。MRI：所有患者均行MRI检查显示关节腔积液或骨髓信号改变，32例存在骨髓炎改变，占35.96%，其中有2例提示骨脓肿形成。是否经过内科治疗：28例经过内科按照呼吸道或早产儿治疗，占31.46%。误诊率：总误诊率为46.07%，14例初诊为臂丛神经损伤，占15.73%；28例初诊为肩关节脱位，占31.46%，3例初诊为脑炎，占3.37%。

3 讨 论

急性化脓性关节炎，早期常常由于病变位置的深在，X线片无显著阳性改变，甚至临床症状不典型，加上外伤史或其他器官疾病现象的掩盖，易延误诊治[2]。曾有回顾性报道在新生儿期做出化脓性关节炎诊断的仅29%[3]，婴幼儿ASAS临床相对更少见，笔者统计在在初诊过程中总误诊率为46.07%，因此，早期诊断，及时治疗是获得良好愈合的关键。

3.1 临床表现：婴幼儿ASAS通常并没有发热、关节肿胀、压痛、活动受限等急性炎症典型表现，低体质量儿或合并呼吸道、肠道等其他器官系统感染的患者临床表现更加隐匿。笔者统计本研究组病例仅有7.86%的患者存在典型炎症表现，有高达31.46%的患者在接受内科治疗中或治疗后因更换衣物时发现肩关节活动受限或哭闹而就诊。临床仅表现为关节活动受限“假性麻痹”者易与臂丛神经损伤患者混淆。

3.2 体温与实验室检查：Allen等[4]认为婴幼儿尤其是新生儿体内免疫系统尚未完善发育，炎性反应低下，体温和白细胞计数并不能准确反映细菌感染，病情严重时体温降低及白细胞计数减少更为多见。笔者研究发现仅有19.10%的ASAS患者存在体温增高，16.85%的患者白细胞计数增高，20.22%的患者血培养阳性，表明这些指标敏感性较差。超敏C反应蛋白是一种急性时相反应蛋白，在急性创伤和感染时，超敏C反应蛋白的血清浓度会急剧升高，超敏C反应蛋白作为人体非特异炎性反应的敏感性标志物之一，在临床已广泛应用。超敏C反应蛋白通常在患者发病时升高，第2天达到高峰，治疗后很快下降，在1周内回复到正常值；合并有化脓性关节炎的患者CRP更高并且需要更长的时间才能恢复到正常。大多数患者中血沉升高，但要经过3～5 d才能达到峰值，临床症状改善后也不立即下降。刘忠堂等[5]认为血沉是化脓性髋关节炎儿童最敏感的指标，因为新生儿和较大儿童血沉明显＞20 mm/h的正常值，所以它不受年龄的影响。笔者研究发现高达85.40%的患者血沉增高，高达91.01%的患者超敏C反应蛋白增高，且二者增高程度呈正相关，表明这两种指标敏感性较高。

3.3 影像学检查：俞阳等[6]研究发现小儿化脓性骨髓炎早期X线片显示患处软组织肿胀，周围肌肉影增宽，肌间隙模糊。最早6 d后出现骨质密度不均匀，患病后10 d左右有骨膜反应，骨质破坏发生在患病后2周左右。笔者研究发现X线片早期表现主要为关节间隙增宽，阳性率达58.46%，但高达43.07%的患者误诊为肩关节脱位，表明此参数敏感性高而特异性差。MRI有更高的软组织分辨率，可在骨感染第3天发现骨髓的改变，骨髓内出现病变是诊断急性骨髓炎最可靠的指标。Mazur等[7]对一组43例肌肉骨骼感染儿童进行研究，发现MRI有97%的敏感性与92%的特异性。笔者研究组所有病例行MRI检查都可得到阳性结果，主要表现为关节积液，骨髓改变等。

综上所述，婴幼儿ASAS临床表现极不典型，误诊率高，针对可疑病例行肩关节MRI可提高早期诊断率，血沉、超敏C反应蛋白是重要辅助检查客观参数。

[1] 周晓康,王萍,甄磊,等.婴幼儿急性化脓性关节炎67例诊治体会[J].河北医药,2009,31(24):3400-3401.

[2] 孟喜军,白德明.28例婴幼儿化脓性关节炎诊治体会[J].中外医学研究,2012,10(13):115-116.

[3] 张敬东,彭明惺,刘利君.新生儿化脓性髋关节炎的临床诊治问题[J].中华矫形外科杂志,2003,11(8):703-704.

[4] Allen L,Hsiao M,Douglas B.Fever in the millennium: a review of recent studies of markers or serious bacterial infection in febrile children[J].Curr Opin Pediatr,2005,17(1):56- 61.

[5] 刘忠堂,温宏.客观参数在儿童化脓性髋关节炎诊断中的敏感性[J].实用骨科杂志,2003,9(3):218-219.

[6] 俞阳,刘利君,彭明惺,等.小儿急性化脓性骨髓炎的诊治体会[J].临床小儿外科杂志,2004,3(3):178-181.

[7] Mazur JM,Ross G,Cummings RJ.Usefulness of magnetic resonance imaging for the diagnosis of acute musculoskeletal infections in children[J].J Pediatr Orthop,1995,15(1):144.

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1671-8194（2014）18-0140-02